浅谈志敏治疗梗阻性黄疸的临床经验
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论文关键词：梗阻性黄疸经验； 潘智敏论文摘要：梗阻性黄疸是临床上一种重症、危重症。 中西医结合治疗对改善症状、延长生命有明显疗效。 浙江省中医院潘智敏主任中医在治疗梗阻性黄疽方面积累了一定的经验。 梗阻性黄疸是指胆红素经肝脏处理后，经胆管经十二指肠壶腹排出肠道过程中，经此通路发生梗阻，胆红素聚集形成的黄疸。 临床上也见于中老年人群。 潘智敏主任医师是浙江省著名中医，全国500名国家级知名中医药专家之一杨继荪教授学术传承者。 从事老年病临床及研究30多年，临床辨证用药独具特色，且收效多。 现介绍其临床治疗梗阻性黄疸的经验。 1病因病机潘师认为阻塞性黄疸临床上可属于祖国医学“黄疸”范畴。 历代医籍相关论述，如《内经》时有黄疸病名及主要症状记载，如《素问平人气象论篇》时“溺黄红，静息者*黄疸，……眼黄者日黄疸”。 汉张仲景《伤寒杂病论》还将黄疽分为黄疸、谷黄疸、酒黄疸、女性黄疸、黑黄疸5种，并分别对黄疸的形成机制、症状特点进行了探讨。 其创制的茵陈蒿汤已成为历代黄疸治疗的重要方剂。 在《景岳全书黄疸》篇中，“受了胆伤，胆就会输，胆液就会脱落，就是这个证明。 ”提出了胆黄的病名。 初步认识到黄疸的发生与胆液渗漏有关。 梗阻性黄疽的临床表现主要为眼黄、体黄、小便黄、大便呈灰白色或白色陶土样、皮肤瘙痒等，其中眼睛黄染是黄疸的重要特征，可伴有上腹痛、发热等。 中老年人发生梗阻性黄疸是常见的以下因素：胆管结石、药物性黄疸(氯丙嗪、硫氧嘧啶、他巴唑、磺胺等)、瘀胆型肝炎等； 包括胰头癌、继发性肝癌、原发性胆囊癌、原发性胆管癌(包括肝管癌和胆管癌)等各种消化道肿瘤。 潘师结合临床认为梗阻性黄疸的病因可归结为湿、热、瘀、毒等。 各种病因引起的胆道淤血是重要的病理基础。 其中，有形之邪(结石、肿瘤)引起的胆道瘀阻尤为常见。 病机方面可将胆概括为中清之肾，通降序，饮食不节或情志不调，可使肝胆失疏、郁热，横逆侵犯脾，使脾失健运、酿生湿热、久与痰浊、败血、瘀毒、砂石等病理产物粘合，化生有形肝气减弱，胆汁排泄不畅，导致黄疸。 诊断：除血常规各项肝功能指标(如血液生化)和肿瘤标志物(如肿瘤全套)外，x线、超声、计算机断层(CT )、核磁共振(MBI )、经皮肝穿刺胆道造影术(PTC )、 及经纤维十二指肠镜下逆行胰胆管造影术) ERCP )及磁共振胰胆管造影术) MRCP ) [1][2][3]下一页2分型论治潘师提示阻塞性黄疸均存在不同程度的高胆红素血症，患者健康尤其是肝脏中医药治疗的目的是清退或减轻黄疸，缓解病情，改善患者生活质量，延长生命。 治疗时强调：肝胆兼治(肝胆互为表里，生理病理上相互影响。 察中气(见肝病，知肝传脾，先亲脾)。 因此，必须兼顾脾胃。职教mooc
中老年患者多为肾虚，五脏虚弱，畏寒过度会伤中焦正气，阻断其生发气，用药时不宜畏寒过度。不拘一格的方法：梗阻性黄疸临床症状多为湿热症候，临床上清热除湿的方法和煎剂疗效较好。 比如艾蒿汤。 此外“六腑以通为用”，梗阻性黄疸多伴有胆肾实证。 在清热除湿法的基础上应用通和下法，往往能取得类似茵陈蒿汤、大柴胡汤、承气汤等为主的化验方的良好效果。 部分患者经姑息性手术后，黄疸残留不退。 主要表现为胆道术后“气滞血瘀”，早期热像多，夹湿热； 后期虚象多，虚瘀可见并。 本类患者应注重偏重湿热、气滞、血瘀，可联合清热、利胆、肾通、活血化瘀、利水退黄法促进残黄消退。 (刚柔相济)梗阻性黄疸用药根据临床症状可采用清热、除湿、通、下等方法，但患者多为慢病虚化，宜和而通利有度、补而不滞； 此外，结石、炎症、循环障碍互为因果，日久必有伤阴。 使用疏肝理气药如柴胡，用药应注意燥湿相合。 时时在意阴液，留一口阴液，便是一线生机。 应对临床梗阻性黄疸：气滞型、眼黄、右胁胀满隐痛，或阵发性疼痛，疼痛导致肩背，厌食油腻，胃腕满痣，舌质淡红，苔微黄脉弦细涩等治疗方法：疏肝利胆、理气活血。 中药：茵陈蒿汤和柴胡疏肝散加减。 可加入葛根、片姜黄、丹参、留行子、地龟虫、黄芪、当归炒、马鞭草、苍术等。 对于黄疸指数长而不降者，应以化瘀、通阳为主，清热利湿、益气养血、健脾和中相结合综合考虑。 本型在缓解期很常见。 湿热型：症状：体黄黄黄鲜，上腹、右胁腹胀痛，牵引肩背部，咽干，呕吐呃逆，尿黄红，大便秘结，苔黄舌红，脉弦滑数。 可伴有体热而退，也可伴有寒热往来、口苦等。 治法：疏利肝胆，热通肾。 处方药：大柴胡汤、茵陈蒿汤、大承气汤加减。 加入龙胆草、姜黄、佩兰、山楂肉、生煎茶等，鲜芦根可加入50g生煎代水。 如砂石阻滞，可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石、陈皮和胃降逆。 如长期为患者血，热毒和血郁积，除清热利湿外，还应加凉血活血之药，如马鞭草、益母草、天竺葵、茗根、赤芍等。 本型见于缓解期和急性期。 疫毒炽盛证：全身皮肤深度黄染、面色晦暗、发热、神疲、卧床恶心、腹胀、纳呆、大便干结、小便深黄、舌红绛、苔黄厚饱、口臭、脉弦滑。中国基础教育资源库
处方药：安宫牛黄丸口服，每日1丸； 将大柴胡汤和艾蒿汤合并裁剪。 加入虎杖根、金银花、连翘、佩兰、竹茹、海金沙、滑石、槟榔、川朴、莱莲子、鸡内金等，用鲜茅根150g、鲜芦根50g可煎制代替品。 例如，被风抽搐者加钩藤、石决明等。 另穿头巾方粉，熄风止痉； 气血、便血、皮肤瘀斑严重时，可加用地榆、侧柏叶、紫草、茜草炭等凉血止血； 腹大有水，小便短而不利者，可加马鞭草、木通、白茅根、车前草等。 这种类型有被热毒蒙蔽的倾向，是温病邪心笼罩者，病情激进，外交抵触。 热毒内盛者，继活血之后，可引起内风，瘀热相搏。 必须马上进行抢救。 [！ --empirenews.page--]上一页[1][2][3]下一页3临床运用王某，男，79岁，2005年8月就诊，离休干部，'反复右上腹疼痛20余年，再次伴黄疸75天既往慢性胆囊炎、胆囊结石史20多年，75天前因右上腹疼痛伴黄疸入消化科。 ERCP提示胆囊内泥沙样结石，ERCP下疏通胆管，黄疸好转，消化科进一步建议置入胆管内支架，但考虑到患者老年体虚，家属拒绝置入胆管内支架，遂来潘师处就诊。 查体：巩膜轻度黄染，肝肋下二指，质硬如鼻。辅助检查(b超)胆囊影像不清晰，考虑为萎缩伴结石； 胆总管上段扩张，内径： 1.02cm，伴结石1.22cm1.7cm； 肝内胆管严重扩张，生化表现：总胆红素47.4umol/L，直接胆红素24.3umol/L，转谷氨酰胺酶203IU/L，碱性磷酸酶855IU/L。 就诊时体格检查神清、精神软、口苦、食欲差，时吐酸水，皮肤及巩膜轻度黄染，肝区隐痛、腹胀、大便干燥，小便黄，舌端红，苔黄，脉弦滑。 西医诊断：梗阻性黄疸； 胆囊结石，慢性胆囊炎。 中医诊断：黄疸。 辨证属有形邪(结石)瘀血胆道，湿热蕴肝胆，胆汁不循常道外漏，致黄疸。 法拟清肝利胆，化石退黄。 清肝退黄汤，药用：虎杖根30g、黄柏9g、川朴15g、茵陈30g、过路黄30g、枳壳15g、马鞭草15g、海金沙30g、炒莱子30g、郁金12g、生大黄15g、垂盆草30g、焦山栀子150 g 凯定2.0g，微泵，每日2次。 服三剂后生化检查。 患者合并三剂后皮肤黄染消失，巩膜黄染减退，口苦食欲差，呕吐酸水现象明显改善，肝部隐痛缓解，无腹胀，舌淡苔微黄，有脉弦。 行生化检查：总胆红素24.2umol/L，直接胆红素11.3umol/L，谷丙转氨酶103IU/L，碱性磷酸酶432IU/L。 本例患者为胆管及肝内胆管结石梗阻性黄疸，具有经纤维十二指肠镜逆行胰胆造口术(ER-CP )胆管内支架置入(EST )的指征，但因年事已高，拒绝胆管内支架置入请中医治疗。 潘师能使清肝退黄汤清肝利胆、化石退黄、合糖皮质激素及类抗生素抗炎消肿、炎症水肿的胆管恢复正常，胆汁效果显著。