一起误操作事故发生后的反思。
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一起误操作事故发生后反思的文章来源：陈进、许怡浩广东肇庆电力局发布时间：2006-02-17 2000年4月，某变电站发生人为误操作事故，造成一人轻伤。事故中暴露出一系列习惯性违规操作，开关装置的重大缺陷也暴露出来，让人深思。1事故发生后，2000年4月2日，一个变电站接到了唐职员彭某的时调运营命令。10 kV出国将从运行状态转换为检修状态。冯使用微型计算机五防关闭装置打印操作表失败，报告了张烨某。叶调试10 min后，几天前周边停电年试检查频繁后，由于没有配合模拟屏幕和智能计算机键，结果无法进行模拟操作，所以决定先进行解锁操作，然后处理5次故障。叶子把万能钥匙交给风，并监视其切割线开关。接着命令值班者尹某和李某用验田笔、地线、高压线对10 kV线路进行安全措施，并以线下验票方式继续打印操作表。尹某进入高压室后，在没有操作票、监护人的情况下，拿错了带电间隔，用万能钥匙解锁，用负荷拉动带电线路的船侧刀门，产生了强烈的电弧，浓烟和热气穿透了轨道后门，给停战轨道后面的李某烧了地线，造成了烧伤。2事故中暴露出的问题2.1次以上，严重的习惯性违反是无票操作。职教mooc
2.2操作设备存在重大缺陷。2.1微计算机5锁处于异常操作状态。执行某项操作任务后，应根据实际操作状态对微机五锁的模拟画面进行排序。通过确保模拟屏幕上显示的设备的工作位置与实际工作状态相匹配，准备下一步工作。但是，几天前的维修工作后，没有按照这一要求执行。2.2.2 10 kV高压开关柜内联锁功能故障该开关柜是四川电器厂生产的GG-1A(F)型，本身具有开关和刀架在机柜内的联锁功能。也就是说，遵守开关线路侧制动器公交车侧制动器的操作顺序，如果不遵循上述程序，则无法操作，因此开关关闭。实际上，1994年对该变电站的10 kV高压开关柜进行了改造，用电磁操作机构替换了原来的弹簧机构。改造完成后，没有测试开关柜内的联锁，也没有发现开关柜内联锁失败的严重缺陷，因此开关关闭位置也可以带负荷打开刀门，最终导致事故发生。(威廉莎士比亚、视窗、开闭、开闭、开闭、开闭、开闭、开闭)三事故的反思通过对事故的分析发现，这一事故的发生完全是由于值班人员忽视了规则和技术人员对设备运行状态的管理。军事职业教育
(威廉莎士比亚，温斯顿，思考，思考，思考，思考，思考，思考，思考)以下几个方面的问题值得深入思考和反思。3.1习惯性违反比反习惯性违反强调了很多年，相关规定制度也作出了详细规定，相关站值班人员反复违反。这是因为没有意识到违反习惯性行为会造成严重后果。(威廉莎士比亚，违反习惯性，违反习惯性，违反习惯性，违反习惯性，违反习惯性)因此，运营单位在强调严格遵守规章制度的同时，要不断加强对劳动者的思想教育，大大提高值班人员的安全意识。3.2设备检查和维护工作在上一次操作完成后没有及时配合，微机五锁模拟屏幕上显示的设备位置与正在运行的设备状态不一致。事故发生时已经过了几天，值班人员也已经进行了两次换班，但仍然没有发现，这表明换班制度以形式流动，实际上没有落到实处。(威廉莎士比亚、温斯顿、工作)换班制度是“二票三制”的重要内容，证明实践有效，可以起到防患于未然的作用。因此，必须认识到其重要性，并确保执行过程中的质量。3.3设备质量验收10 kV高压开关柜未更换的情况下，开关柜的内部结构也发生了相应的变化，但工作人员忽视了开关柜内联锁功能的恢复。设备是否安全运行在很大程度上取决于设备生产前的质量验收，如果这项工作做得好，由于设备安装质量和性能缺陷而出现故障或事故的可能性微乎其微。因此，相关技术人员要培养高度的责任感和认真的工作态度，不断提高自己的专业技术水平，做好设备质量验收，为设备的安全运行打下坚实的基础。