中医孙曼之先生病文集

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中医孙曼之先生病文集

李男9岁

初诊： 1996年3月17日

从小就坐立不安，频繁眨眼，嘴唇抽动，表情是“皱眉闭眼”。 纳差，形瘦黄，二便正。 脉双手是细弦，舌苔薄而少。 细细问，多为咽喉不利，时有“半声咳嗽”、嗳气、少量痰液。 每次喝凉水，各种病症都会恶化。

处方：

细辛2克半夏10克桂枝10克枳实10克

麻黄五味子5克2克干姜3克

水煎服，二剂

二诊： 1996年9月6日

向前给药后，所有症状均大幅减少，后按原处方多次给药，所有症状均减少，无法阻止。 如出一辙。

处方：

人参20克白术50克甘草15克干姜20克

细辛10克桂枝30克半夏30克茯苓30克

五味子20克当归30克白芍30克

一共查细节，一次服3克，一天服两次

服用后诸症消失，无复发。

孙子按：多动、眨眼、唇痉挛、肝风内动明显。 究其原因，常想咳嗽，痰少，嗳气，每次喝凉东西加重，因姿食凉，脾胃聚集冷饮，骑树躺下。 所以，用小青龙汤化切开，用阳化饮用。 穿上衣服后，可以看到明显的效果，之后，原来的一方再次进入。 二诊，症状大幅减少，终于停不下来。 细想起来，风动寒饮已根深蒂固，而寒饮的延续，虽说责任的忌日并不艰难，但脾虚会使人淋得水泄不通。 故按原方再参，行益气健脾术，归去，芍药柔肝熄风，实为全功。 此外，古人以有形丸散克削有形病邪，故本案二诊改散剂作弛图，亦即此意。

张广志(2009-6-22 08:23:19 ) )。

小刘21岁

2006年2月25日就诊：胃疼、恶心、大便不畅数日。 发病后在校医院治疗数日无效，特意回家就诊。 脉搏向右下沉，向左下沉，很滑，双手都很有力。 舌头又细又红，苔原又薄又白，很烦人。 处方：

半夏12克黄连3克枳实12克杏仁10克

陈皮10克茯苓10克紫苏10克麦芽15克炒

水煎服一剂

2月后，他就诊时反映，前诊服药后第二天疼痛停止，缓解增加，原大便干燥正常。

:上方前六味，余称叶氏茯苓饮。 这位是古方<； 外台>； 是通过茯苓饮化裁剪而成的。 <； 外台>； 原方由茯苓、人参、白术、陈皮、枳实、生姜六味组成，止吐后胃虚停，心旷神怡。 经叶天士化伐后，半夏黄连、枳实、茯苓、茯苓等黄连苦味，降胃气杏仁宣肺降气以盖肺周身之气为主，胃气下降为肺气清气所致。 因此，宣肺即降胃。 胃主被接纳，脾主被运化。 运化一定要升清，接受的以通降为先。 所以叶氏说：“脾宜升则健，胃宜降则和。” 建太阴之土，得阳始运； 阳明阳土，得阴始安。 脾喜刚干燥，胃软润。 仲景急下蓄津，治胃； 东垣兴高采烈，脾也能治好。 “”脾胃不同功能辨治，是叶氏在中医临床实践中最重要的贡献，而叶氏茯苓饮是通降阳明的主方，学医者须知。 该方是叶案中广泛应用的基本方剂之一，有多种加减运算，学者在叶案中应仔细推算、比较，总结其用法。 笔者经验，胃脘痛、胀气痣、剑刺痛、心下留滞感，可加减使用，效果好。

:茯苓饮与半夏泻心汤不同

茯苓饮原方来自外台秘要，方后注射：\(仲景方() )。 他作为金匮要略)附方而广为人知。 这位主治医生和叶氏关于这位医生的化裁，孙医生在文中已经做了说明，兹略。 应该说明的是，这个方法的功能和胃降气化痰一样。 那个主治医生在胃里，脾脏里没有。 因此叶氏称其为胃。患者主诉常称为(心口顶)，是其主要用药指征。 胃气不退，多有兼证。 孙医生给出了另一个医疗方案，接下来要发表。 半夏泻心汤属上热下寒病机，以心下胀痈止饮为主要表现，上热呕吐，下寒腹泻。 与此相反，与叶氏茯苓饮不同，是组方性味

张广志(2009-6-22 08:24:04 ) )。

赵*祥男75岁

2005.12.10初诊：天出去买一碗馄饨饭后，频繁出现嗳气，心窝胀气，空腹酸涩。 便溏两天一行，到六号为止。 察形消瘦精疲力尽，脸色阴沉少淡泽。 处方3360

半夏12克枳壳10坛黄连2克茯苓10克

陈皮10克杏仁10克白术15克紫苏10克

水煎服，一剂

12.12二诊：爱气胀消失，咳嗽、痰液粘白。 处方：

上部放入桂枝10克荆芥10克

水煎服，二剂

赵：事件嗳气，胃胀。 古人总说白术的壅气不适合胀气，这个案子可以老用吗？

孙子：白术

孙老师从医数十载,学验俱丰.他博采众家,兼收并蓄,形成了自己的特色,时至今日,已成中医大家矣!风药用法,擅用者东垣也,而孙老师又多有发展,广泛用于内妇儿各科杂症,前几则病案谈及茯苓饮治疗胃病等用法,今再续病案,探讨继承孙老师临证风药之用法,以飨读者. 田×芳 女 71岁

初诊： 2006.1.13. 恶心泛酸水，黎明前尤甚。纳差，口苦，大便干燥五、六日一行。小便频，夜尿五、六次。形瘦色黄暗。脉右关弦微虚，左关弦久候渐短小如粟粒。舌微红苔薄白腻。 处方： 半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克 枳实12克 杏仁10克 白术15克 紫苏10克 藿香10克 水煎服，三剂

二诊: 06.1.17. 昨食香蕉后呕吐，今大便先干后溏。常觉胃脘灼烧。脉右虚弦，左浮弦软虚，舌同前。处方： 半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克 枳壳10克 杏仁10克 白术15克 党参12克 紫苏10克 水煎服, 五剂

三诊：纳进。黎明前仍泛水而不酸。据述心悸阵发则泛水。自觉骨蒸发热而两足厥冷。脉右小弦滑数，左弦滑数而稍大于右，舌微红苔薄白腻。处方： 上方加 羌活5克 独活5克 防风5克 水煎服，五剂

四诊：泛水、骨蒸、心悸均大止。嘱服完下方后停药，处方: 半夏12克 黄连2克 陈皮10克 茯苓10克 枳壳10克 杏仁10克 白术15克 羌活5 独活5克 防风5克 水煎服 讨论

赵：初诊恶心、泛酸水为饮邪上逆。形瘦黄暗、纳差便燥、脉短均属脾虚，此余固知之，而二诊以脘灼加入党参何也？

孙：党参甘润，不仅益气且有濡养阴血之用。故《伤寒论》桂枝新加汤以其治汗后身疼证。叶天士以人参为养血通络之药，殆由此而悟也。胃脘嘈杂灼烧者，当益气中寓养血之用，若用甘腻，胃必不受，党参恰为其选。总之，参为胃药，功可开胃进食；术为脾药，性擅温升治泄而便秘亦可择用。此其大概言之也。， 赵：三诊加入风药三味，其理何在？ 孙：黎明前心悸则泛水且经常骨蒸烦热，知风邪久陷中焦，卯时阳气当升不升，而风挟肝邪克乘脾胃，故使饮邪上逆也。 赵：此案已服降气化饮方八剂而效不著，第三诊加入风药而病始大愈，可证风药之特殊功效，确须研究也。

孙：考风药之用，自南北朝以来，明清之前，甚为广泛。而金元之际，河间、东垣尤善用风药者。防风通圣丸、升阳除湿汤、益气聪明汤、升阳益胃汤等均为其代表方剂。迨明清以降，温热派兴，风药使用几息。今人只知东垣创立补中益气汤，而不知东垣之学术精华，不尽在此也。吾人若欲学习东垣，风药之用法,实不可不知。周学海《读医随笔》力倡学医须于唐、宋方书下功夫，良有以也。张广志 (2009-6-22 08:25:47)贺~ 女 42

初诊 2006年4月2日

外感咳嗽反复难愈，傍晚及晨起为频。痰白如沫而多，伴口酸口干，鼻塞涕浊。大便形正日三、四行。小便频,夜尿三次以上。脉右关短,左沈洪小,两手均稍数。舌微红,苔薄白。 处方：麻黄１０克　黄芩１０克　杏仁１０克　 陈皮10克　半夏12克 枳壳10克　 茯苓10克　 荆芥10克　防风5克　 独活5克　 羌活5克　 白术12克　 水煎服，五剂　　 二诊　０6年月4月9日

咳止，痰消。仍鼻塞，口酸。大便转干燥。处方： 党参12克 白术12克 半夏12克 黄连3克 枳壳10克 陈皮10克 茯苓10克 羌活5克 独活5克 防风5克 水煎服，五剂 赵：请孙老师阐释此案诊断及组方思路？ 　

孙：风能胜湿，故凡风邪侵肺致痰盛者，均应以风药消痰。若不明此理，徒以半夏、南星、橘红等燥湿祛痰，必效缓而淹缠难愈也。此案痰白如沫者，为风痰确证；傍晚咳频为肺火上扰；晨咳为痰湿蕴肺。故以荆、防、羌、独疏风；半、陈、枳、苓化痰；肺火本宜麻杏石甘汤宣泄清肺，以其脾虚便溏,故以黄芩代石膏；白术健脾升清。二诊咳止痰消，改茯苓饮加参、术以和胃健脾，又以伤风未尽愈，续用风药三味。 赵：医案讨论已发七篇，在此可否说明医案学习在中医学习中之位置与意义？

孙：余尝言"中医教育之失败，其原因不在统编教材之过，而在于未设医案教学之失"。近年否定统编教材几为共识，余以为学习中医若捨统编教材何以入门？统编教材以现代逻辑思维方法，厘定中医基本概念之外延内含及概念间之关系层次，为整理传统中医典籍必不可少之工作，功过相较，功不可掩也。然大学五年，教材学完，仅得入门知识。入门之后，如何运用理论知识进行操作方为重头戏，却戛然中断，宜其操作技能之缺如也。故医案学习为除经典研读外之最重要任务，殆无可怀疑者。 赵:请问医案学习之取舍标准为何？

孙：医案分为古今两类，然无论古今均应以示后人以临床操作基本方法或体现历史上主要流派之诊治特点以及行文简洁、层次清楚三点为其取舍标准。 赵：古代医案繁复，何者为要？

孙：昔贤医案必须精读者，计有《寓意草》、《古今医案按》、《丹溪医案》、《叶天士医案》、《谢映庐医案》五种。其中丹溪、叶氏两种为余所辑，以为课徒之用。此五种医案皆为古代医案之精华者，研读此五种医案，再辅之以一定数量"兵棋推演"式之习题练习，即可于中医临床操作技能打下一坚实基础。然非有师指导读书仍难深入其中，故医案之导读至关重要也。 赵:以上五种导读讲稿，目前由我在整理之中，一俟完成，即可在本论坛发表。张广志 (2009-6-22 08:26:20)

李*平 女 38岁

初诊：2006年4月2日

平素经期、量均正常。近经汛后一月余仍不止,小腹微痛.脉两手沉洪数,左大于右,舌正苔薄白。处方: 生地15克 当归12克 芍药12克 川芎5克 黄柏10克 女真子20克 泽兰10克

水煎服，三剂　　 二诊：２００６年４月９日

前诊回家后，经量忽增多数日，殆经复汛矣．昨今量渐少而未尽止。脉两手洪数，舌淡瘦苔薄白：　　　熟地15克 女真子20克 黄柏10克 芍药15克 当归12克 荆芥10克 防风5克 羌活5克 独活5克 旱莲草15克 水煎服, 三剂 　　

三诊:2006年４月１３日

血止。咽痒、咳嗽、痰少,头微昏。脉右沉洪,左关沉弦微滑短,舌微红苔薄白。处方: 白术15克 茯苓10克 甘草5克 黄柏10克 麻黄10克 杏仁10克 女真子20克 芍药12克 当归12克 桑叶10克 水煎服， 三剂

赵：请孙老师介绍本案辩证施治要点。

孙：初诊，脉洪大数，故以阴虚为断。方用四物汤加女贞子滋阴、黄柏凉血，因久漏、腹痛故加泽兰微和之。

二诊，血量既少而脉沉洪数仍不解，因思平素经期正常，忽经血不止者，必风邪因阴虚内陷下焦，故而脉沉洪且数也。若乃仅为阴虚火旺，则洪脉当浮不当沉也。况滋阴凉血后，其脉洪不敛，数不解，则风邪化热奚疑？故加入风药四味以升阳散火，俾伏火离其阴位而返于表，则病必自愈也。 三诊，服药后左关洪敛数消，风邪已离阴宅也。咳嗽咽痒者，风邪经肺返表之象也。右手脉洪者，脾气虚也。故彷八珍汤意，以术、苓、芍、归、甘两补气阴；柏、贞凉血，桑、麻、杏宣肺疏风也。张广志 (2009-6-22 08:27:07)石*杰 　男 　76岁

　初诊 　2006年4月11日

中专技校

　　　　　　　　　　　　　　　　水煎服，三剂　　二诊　　2006年4月１９日

　　足肿大消，微咳，咽燥。脉两手沉洪数有力。舌淡红苔薄白腻。 处方：上方加麻黄１０克、半夏12克、陈皮10克　 水煎服，三剂　　　　三诊：２００６年４月２６日

　　足肿尽消，咳止。活动弯腰后仍腰疼。近便溏日一行，小便短．咽红消失。脉两手沉洪大数，舌正苔薄黄腻。处方：　　　白术15克　黄柏10克 羌活5克 独活5克 防风5克 黄芪15克 甘草5克 川芎10克 水煎服，三剂 　赵: 此案咽燥红，时咳，脉洪大，显为风邪郁肺化火，肺失清肃宣降之司，水液输布失常，发为水肿。然风水为病其肿在面，本案病机与风水相类而水肿在下肢，未知何故？ 孙：所言水肿病机极是，然此案与风水病机相同而水肿部位上下异者，以本案年逾古稀，脾肾不足，洪脉虽为风火亦为气虚之象，故气虚不举而水湿下流也。 赵：请孙老师明示方药用法？　　

孙：初诊风热郁肺，故以杏仁、荆芥宣肺疏风;生石膏清肺解热;二妙散清热燥湿；羌、独、防、芎升阳胜湿。 二诊足肿虽大消而脉沉不浮，故加麻黄以增宣肺透达之功；微咳再加半、陈燥湿化痰。 三诊，便溏故去石膏；咳止，咽红消失，故去杏、荆、麻之宣肺；去苍术改白术加黄芪以健脾益气升阳。　张广志 (2009-6-22 08:27:57)于× 春 男 68岁 初诊：2006 年 2 月 9 日

去年七月外出旅游,乘车受风后，当晚忽然左半身瘫痪, 遂紧急入院治疗。做CT诊断为右侧颞叶梗塞.经医院输液治疗后勉强可以行走，惟左侧上下肢僵硬不灵便，小腿拘抽，上下疼痛不定，至今不愈。平素纳健，大便干燥。糖尿病史多年。脉右寸微洪，关尺弦；左三部弦大紧微滑。舌稍暗红，苔薄少。 处方： 麻黄10克 桂枝10克 黄柏10克 生石膏50克 川芎10克 当归12克 羌活5克 独活5克 防风5克 甘草5克 水煎服，三剂 二诊：2006 年 2 月１３日 僵硬头昏稍减，今咽疼牙疼。处方：

上方加荆芥10克、元参12克，水煎服，三剂。 三诊; 2006 年 2 月18 日

僵硬头昏大减。原来忘告腰疼，服药后亦显减。咽疼消失。 处方： 初诊方加苍术10克。水煎服，三剂。 四诊：2006 年 2 月 22 日 腿疼大减，牙疼未愈。处方;

上方加生地12克。水煎服，三剂。 五诊：2006年2月26日

腿疼大止，举止如常，惟尚感无力。询牙疼两年不愈，已拔除两枚。据告将赴山东久居，改丸剂缓图。 处方： 麻黄50克 肉桂20克 黄柏50克 川芎50克 当归50克 羌活30克 独活30克 防风30克 甘草30克 白术100克 茯苓50克 龙胆草30克 山栀50克 黄连15克 黄芩50克 薏仁50克 荆芥30克 生石膏200克 共研细粉，早晚空腹各服5克。

孙按：受风后半身不遂属中风急症，因予大续命汤。已经治疗数月，表邪不著，故去宣肺之杏仁；上下走疼不定，故加羌、独、防疏风止痛；大便干燥故去干姜。二诊以牙疼加荆芥祛风、元参凉血。三诊以腰痛加苍术燥湿。四诊以牙疼未止加生地滋阴凉血。五诊以原方加芩、栀、胆草清热泻肝，薏仁舒筋利湿。张广志 (2009-6-22 08:28:33)董×成 男 70岁 初诊：2006年7月7日

泄泻一周，经输液(用药不详)治疗数日无效。纳呆，脘腹胀痛，小便清。形瘦枯黄少泽，困顿无力。脉两手弦实紧，舌淡苔白腻。询之得知，夜间泄泻如水，白天并不大便。亦无饮食生冷史。 处方：

川朴10克 苍术10克 陈皮10克 茯苓10克 麻黄10克 肉桂5克 干姜10克 木香10克 水煎服，一剂 服药后泄泻顿止。本人平素不惯服中药，故再未进药。将息数日，体力亦渐恢复。 讨论：

赵：脉紧苔白、脘腹胀痛、小便清，当属寒湿，但何以夜泻而昼不泻？

孙：此案为脾阳素弱，暑季阳热在外，阴寒在内，复因感受暑湿，因而泻泄不止。脾气素虚，无撑持之力，遂致寒湿陷于阴分，故而夜泄昼不泄也。 赵：暑非阳邪乎？本案并无饮食生冷史，何以反为寒湿之变？请老师阐明其理。 孙：暑虽为阳邪而多挟湿。湿为阴邪，易损阳气，况患者素体阳弱，邪随体而化阴也。 赵：请老师眀示组方思路？

孙：平胃散燥湿理气，干姜温阳散寒，木香温散行气。麻、桂辛热发散有升阳振颓之功，可视为麻黄汤减杏、甘之法。张广志 (2009-6-22 08:29:00)郭×宝 男 38岁

初诊：1999年1月2日

风湿性心脏病二十余年，近气喘咳嗽,伴颜面及下肢浮肿。据述初起时外感咳嗽，经静滴多种抗菌素、口服地高辛，外感虽愈而反增喘咳、浮肿且日渐加重。察舌胖质紫暗，苔白浊腻，舌面粘湿。脉两手虚大上寸。询之，咳喘痰清而多，晚间口水自流，尿量甚少几无。胃脘稍胀，大便形正，有时溏泻。纳正，口干，咽鲜红。处方： 半夏12克 枳壳10克 桂枝10克 茯苓15克 白术15克 杏仁10克 苍术10克 甘草5克 黄芩10克 生姜10克 水煎服，二剂

二诊：1999年1月5日

咳喘大减，痰转少，尿量增多。口干消失转为口中甜腻。脉右虚稍大，左滑洪大，舌淡紫，苔白腻。处方： 茯苓15克 桂枝10克 白术15克 甘草5克 苍术10克 五味子7克 黄芩3克 生姜10克 水煎服，二剂 服后喘咳及面浮足肿消失。

按：多年反复咳喘气短，心脾阳虚，痰饮内聚，故痰清而多，口水自流。复感风热，肺气郁闭而喘咳气短。脾虚肺郁，湿阻气滞，则小便短少，发为浮肿。脉虽虚然大而上寸，为上焦郁热，故咽红口干。方以苓桂术甘汤温阳化饮。桂枝合杏仁亦以宣肺祛风。再加黄芩清解肺热，半、苍、枳、姜燥湿化痰，宽胸理气。二诊，肺气宣通，水湿得运。口干消失为肺热已减。口中甘腻本为湿象，前为口干所掩盖，至此方著。脉右虚为脾气弱。左滑为痰饮未尽，洪大为肺气耗散之象。故以苓桂术甘汤合苓桂味甘汤温阳化饮，收敛肺气，止咳平喘。张广志 (2009-6-22 08:29:26)李×琴 女 33岁 初诊：2005年12月13日

隐疹，逢寒则发，发则色红搔痒如片状，退则肤色如常，早晚为重，迄十日。平素大便干燥，形瘦面色偏黑。诊脉右弦，左沉弦微滑；舌淡紫，苔薄白。 处方; 麻黄10克 桂枝10克 生石膏50克 甘草5克 赤芍15克 杏仁15克 生姜10克 水煎服，二剂 二诊; 2005年12月15日

服药后疹出甚多，继而汗出，疹亦大减而未尽消。大便微燥。脉两手弦软；舌淡红，苔白腻滑。 处方： 上方加生地12克，水煎服。二剂。

两月后告知：病愈后未曾再发。

讨论：隐疹即现代医学之荨麻疹。本案病机为伏热被风寒闭郁无以宣泄，故发则搔痒且逢寒尤甚。其疹色潮红形如片状者，发自阳眀肌肉腠理之间。故以生石膏清胃火，麻黄汤合桂枝汤一以调和营卫，一以解肌发汗。二诊汗出，风邪虽得宣泄而仍未尽消，加生地以凉血填阴，以防汗出耗津之弊。张广志 (2009-6-22 08:30:07)马海亮 男 38岁 初诊2005年11月30日

05年11月7日自脚手架跌下后，左睾丸肿疼，经医院抗菌素治疗多日，现局部肿缩小约为2.5－4厘米，质硬按痛。 平素纳正，大便干燥三日一行，小便正。脉右小弦数,左关尺细紧(P=68),舌正苔薄白腻。 予: 独活10克 当归15克 赤芍12克 炙甘草5克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 桃仁10克 山栀10克 黄柏5克 郁金10克 水煎服 , 七剂. 05年12月11日二诊：局部肿硬均减，痛反觉较前为著，稍触即疼。询知近三日溏便日三行。脉右小弦数缓,左关尺小弦滑缓久候微紧(P=54),舌微红苔薄白腻。 试分析病机并处方：

赵： 病由外伤引起,必然有瘀血存在 ,因此治疗当化瘀为主.但化瘀应该看具体情况,有清热化瘀,温阳化瘀,化瘀散痰及理气化瘀等等不同.因此当看具体脉证.患者年轻,38岁,虚的因素不显,疼痛而且拒按,多为实邪;大便干燥,说明平日有内热或者体质偏热;(从用处方偏热也可反证病机为热);左侧属阴分,血分,因此用药当以活血化瘀为主,兼以清热.服上药肿块减小,是因为上药偏热,温热则能发散;疼痛反重是因为用药偏热,热助病邪,<<内经>>有云:诸疼痒疮,皆属于热.大便溏稀的原因是因为当归用量过重,桃仁、当归都有润肠通便的作用. 因此,综上所述,用药为:仙方活命饮加减 二花 15g 防风 10g 当归10g 荆芥10g 陈皮10g 甘草5g 赤芍 15g 贝母 10g 乳香 5g 没药 5g 穿山甲 3g(研末冲服) 泽兰 10g 山栀10g

请教孙老师,对否?

孙按:服药后疼加者,初诊显然有误也.盖左睾外伤,气血虽有郁滞亦必有损伤,且睾丸虽丽于厥阴,亦与肾脏直接相关.肝肾伤损,气机随虚内趋,脾气亦随之内陷.活血化瘀虽使局部肿硬均减而痛反为著者,气机内陷使然也.试观左脉之细紧,服活血化瘀药后脉更缓滞,且大便由燥转溏泻,岂非阳气内陷之验乎?既已知误,故次诊即去苦寒之栀,柏,郁金而加羌,独,防之辛温走窜以升阳疏肝,少佐川楝以清解郁热而止痛.以此观之,本案与前案病机实有共同之点矣. 赵:初诊脉右小弦数, 左关尺细紧,舌正苔薄白腻,病邪总在肝经,因为病位在于睾丸,属肝经脉所络,脉证相符.弦脉为肝脉,亦主痛;左关尺细紧,病位在下部,细紧尚说明病邪郁闭,紧亦主痛,病邪偏寒.舌正苔薄白腻亦为寒象,至于寒的原因,可能与体质有关.亦可能有外感因素存在,对否?脉右小弦数,则说明肝木克伐脾土有化火之象,大便干燥亦可证明此点. 二诊 脉右小弦数缓,左关尺小弦滑久候微紧.总体说来,脉象趋缓,说明初诊用药大体药证相符,病情向愈.因为要用温热,活血发散肝经寒邪之后,瘀血渐去,病邪渐去,故脉象由数转缓,由细紧转为小弦滑久候转为微紧.舌象变化不大.但舌似比初诊转红,说明用药偏热.对否?　 05.12.27 三诊：疼大止，大便有时溏，夜尿二至三次。脉右小弦缓，左关尺小弦微紧缓（P=60)，舌微红苔白腻：当归15克 赤芍12克 肉桂5克 泽兰10克 茜草10克 川芎10克 川楝5克 吴萸3克 郁金10克 羌活5克 独活5克 防风5克

孙按:泄泻多日，肝脾虚寒矣，故加吴萸以暖肝散饮.至于以脉紧为寒,则该患者形瘦而健,面色黑赤,似不宜以素体虚寒推论.若认为寒邪直中厥阴与外伤同时发生,则似亦不尽然,其理由与前案同.当然,此点疑问尚可继续讨论.

06.1.9 四诊: 肿消大半,未消部分仍质硬时疼.脉两关小弦稍短,舌红苔薄白: 当归30克 赤芍30克 肉桂10克 茜草30克 川芎30克 川楝20克 吴萸10克 姜黄30克 羌活20克 独活20克 土元30克 桃仁30克 红花30克 丹皮30克 三棱30克 泽兰30克 共410克 ,制散剂,每日早晚各服5克.

孙按:前诊化瘀药未重用者,恐搜剔太甚引致气机愈陷愈深.现证既大减,活血化瘀当加重且选虫类以剋削瘀积.改汤为散,以利于搜剔死血宿积也.

06.2.25 五诊:服药后胃疼.睾丸质硬部分消失,肿未尽消而微疼.大便形正,二三日一行.夜尿二至三次.脉右三部小弦关微兼紧,左三部小弦滑.舌红苔薄白: 党参80克 白术80克 云苓30克 甘草20克

陈皮20克 半夏30克 天南星30克 桃仁30克 川芎30克 当归30克 土元30克 红花30克 白芥子10克 羌活10克 独活10克 防风10克 共460克,服法同前. 孙按:胃疼恐由用药过于辛燥所致,且大便已成形,故去吴萸.小便仍频,故改异功散健脾益气为主,质硬已消,活血化瘀药味当减. 06.4 .13 六诊:肿消痛止,天变则局部微疼.劳动后身疼腰疼.小便转正常.大便形正二三日一行.脉两手小细弦.舌红苔薄白: 麻黄50克 肉桂20克 羌活30克 独活30克 黄芪60克 党参60克 白术100克 川芎50克 当归50克 丹参50克 甘草30克 桃仁50克 防风30克 共610克. 服法同前

按:病大愈而天变则局部微疼且劳动后身疼腰痛者,肉桂未与麻黄倂用之过也.设初诊或二诊即麻桂倂用,当无此余邪余痛也.须知麻黄汤决非仅为解表设.古人以麻黄汤疗腰痛闪挫乃至暴厥昏不知人,名为返魂汤,其宣泄通阳,慓悍之功可知矣.又,回顾本案数诊,参,术,芪均用之嫌迟,不无留撼也.张广志 (2009-6-22 08:30:37)杨×霞 女 51岁

初诊： 2006年8月15日

舌强，手指发麻，口角流水，讫十余日。经医院CT检查诊断为\"脑梗塞\".近日在当地静滴维脑路通、复方丹参等无显效。伴头重心烦，自汗，阵发烘热。平素纳中，大便形正，饮食不慎则便溏。小便频。脉两关小弦短，舌微红，苔薄白。 处方： 党参12克 枳壳10克 陈皮10克 茯苓15克 白术24克 生姜15克

水煎服，五剂 二诊： 2006年8月22日

服药后头昏重消失，前天复昏，但仍较前为减。 大便先正后微溏。脉两手关小弦短微滑。舌象同前。 处方： 上方加黄连3克 水煎服，五剂

三诊： 2006年8月31日 诸证消失,已无所苦,索药巩固疗效. 上方再进五剂。

按：详析诸症，均由脾虚痰饮不化，清阳不升，浊阴不降所致。故初诊用外台茯苓饮健脾化痰利湿。二诊，证减而复，谅由降浊不力，再加黄连以降阳眀，俾收阳升浊降、风熄汗收之效。近代方书多以滋阴潜阳法治疗肝阳上亢疾患，其实，若脾虚饮停，浊阴上逆之眩晕肢麻震颤，以本方治之，或苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、五苓散、泽泻汤等随证选用，常有卓效，不可不知。 再按:今人用中药治疗脑血管一类疾病,多附会西医理论,套用,滥用活血化瘀诸法,不讲中医之传统辨证,实则为中药西用.此案可发人深省!

教育教学质量

经常精神忧郁，愁眉不展，声语怯低。近去外地求医，诊为"抑郁证"。静滴西药两日后，症状加重，头昏身倦，汗多腿软，纳呆恶心。大便溏而不畅，小便短。脉两关沉小弦软短数，舌淡红，苔白腻。 处方： 白术15克 茯苓20克 桂枝15克 黄连3克 枳壳10克 半夏15克 生姜10克 水煎服，二剂

二诊：2006年8月6日

恶心止，纳进。今下午头额疼甚。脉两手沉糊久候沉洪大数。舌同前。 处方：

半夏15克 黄连3克 陈皮10克 茯苓15克 枳壳10克 竹茹15克 佩兰10克 紫苏10克 水煎服，二剂 三诊：2006年8月10日头痛及身倦腿软、大便不畅均减，神情亦较前舒展。据告常左足跟痛，近尤甚。脉两手沉洪大，舌同前。 处方：

上方去佩兰、紫苏加川芎10克、独活10克 水煎服，二剂 四诊：2006年8月13日

神情愉悦，与前相较，判若两人。近三日未大便。脉两手小洪，舌微红，苔薄白腻。 处方： 上方加薏仁30克水煎服，二剂

按：神情抑郁，脉沉小短，为肝胆气机郁滞。头昏身倦，腿软，纳呆恶心，为痰湿内蕴。故以苓桂术甘汤去甘草健脾利湿降逆，加半、枳理气化痰，生姜止呕通阳。二诊头额痛甚，额属阳眀。脉转洪大，为气机得以宣通而痰火趁机上冲，故额痛不止。故改黄连温胆汤以豁痰清热。时值盛暑，地气蒸逼，加佩兰、紫苏以理气化湿。三诊稍作加减以燥湿止痛。四诊加薏仁降肺利湿以为善后。张广志 (2009-6-22 08:52:06)骨折后下血案

骨折后每于黎明前下肢厥冷. 一周后渐至全身恶寒, 无法入睡.伴便血,由少渐多, 十余日后竟至五六十毫升.寅时恶寒，天明得微汗方止.试分析病机? 赵：凡骨折必伤气血,尤以伤气为首。气为阳,阳气受损.黎明乃人体阳气生发之时,故症显.应为脾阳受伤,因黎明7时在其行经时辰之故.脾主统血,阳虚气机下陷,不能升清,故便血.当此春木司令之时,脾气下陷则肝胆消沉不上升，故病日剧。 治当健脾升阳，急治标，先用补中益气汤、黄土汤类固摄之品？孙：原方为党参10克白术12克黄芪15克柴胡10克当归10克陈皮10克麻黄10克桂枝10克黄柏3克水煎服服用第二剂时，天明汗流浃背地融化了。 它为补中益气汤加麻麻桂辛甘温法，散寒发汗，振奋阳气升腾，少量黄柏清内陷郁热，止恶寒血便。 这个事件还有两个疑问。 一是懦弱、消沉的原因，二是其证据是否有表证。

首先关于第一个。 盖骨折伴肾精伤、髓血暗耗、下焦急虚、中焦脏腑之气也必乘虚内陷。 肝主藏血，胆主升清，内陷疏泄下行不止，故血亦出。 若守中焦，中焦气机不下沉，体表卫气也乘虚内陷，无法伸展。 如果内陷不生长，恶寒就像伤寒的征兆。 与此证无汗、卫虚自汗的内陷证不同，必须麻桂辛温发散疏解内闭气机，才能得汗恢复卫阳流行之常。 温阳健脾佐用辛甘发散法而非补肾法时，由于肾精不能迅速恢复，内陷气迅速上升，上升血可止。

关于这件事有无证据。 如上所述，如果没有这件事的证据，也几乎没有什么可疑之处。 此事件进一步累及类旁道，内伤与外感综合征并存在临床上较为常见。 其外感的征候，因古人以正虚邪相聚，故有“劳风”和“感冒不醒为劳”之说。 《金匮要略》年小建中汤、桂枝黄芪五物汤、薯蓣丸及东垣补中益气汤及风药升阳治杂病诸方，就是为此证而设。 本案言之，有人说骨折后宜感寒邪，分分无必然性。 临证说，内伤多与外感体征相似，若全部归结为外邪侵袭的偶然因素，必有不通者。 这样的症状，以本案为例，说明了卫阳伴随大气而内陷的结果。 古人甘温益气，或风药升阳，正是提起卫阳恢复本位，流行如常。 《伤寒论》太阳病手挥汗者“在太阴”，就是这样的证明。 其治宜桂枝汤，非温阳健脾。 其含义显而易见。 盖卫阳内陷者，即《伤寒论平脉篇》所谓“阳陷阴”。 太阳落山一定会郁积发热。 故常有自汗盗汗，五心烦热，手脚出汗，脚烧心热所掩盖不了。 或者手掌烧了会想碰冰凉的东西。 或者，即使自觉身体热，实测体温也不高。 或者，身体真的很热很难下降的人。 其治辛甘温法阳升陷，徒提郁热。张广志(2009-6-22 08:55:10 ) )。丹溪医案审查系列(一)。朱丹溪的生平及其学术成就

朱丹溪，名震亨，字彦修，元代婺州义乌人。 生于元至元的十八年十一月二十八日，即公元一八一八一年一月九日。 故旧居有一溪名“丹溪”，学者遂尊为丹溪翁或丹溪先生。 丹溪自幼创业，十五岁时死了父亲，由母亲戚氏抚养。 三十六岁时，去东阳八华山，师从儒家徐谦接受学问。 三十七岁的时候乡试不及格，四十岁的时候再考也失败了，之后专心学习医学。 第二年，用“倒仓法”治好许谦的病。 四十五岁时，漫游求师，经由定城，须读刘元素和李东垣的手稿。 至武林，拜名医罗知悌为师。 罗氏是河间学派南传的重要人物。 罗年事已高，丹溪候诊，罗便授丹溪医术。 丹溪四十七岁时罗死，丹溪为营葬而归。 至此，丹溪熟悉了刘、张、李三家的学。 丹溪回乡后，除日常诊治外，还广泛授徒，传授医术。 正十八年(公元1358年) (丹溪以七十八岁的高龄去世。丹溪的学术思想，最有名的是“阳常有余，阴常不足”。 他认为人体阴森易吃亏，所以病理上常出现在阳。 这一学说虽然明显与《内经》、《伤寒论》以来崇阳抑阴传统观点不一致，但反映了临床热证较多的客观事实。 笔者认为，临床上热证较多的病理现象，与人体生理阳气为主的生长发育规律并不矛盾，只是一个事物标本关系的两个方面。 可见，丹溪主张“阳多而阴不足”，由于这一学说与“相火”学说密切相关，其重点是“阳多而阴少”，而非“阴少”。 因此，在其医疗方案中，补阴滋阴的方法并不多见，在临床实践中，遵循“有则求之，无则求之”的原则辩证施治。 像《格致余论》这样，有“黑论脸和鼻子冷”的主题。 熟练使用人参、附子也是丹溪的临床表现之一。气血郁的病机辩证与治疗是丹溪学术思想的另一个重要方面。 他认为，人各病多发于郁，气血痰瘀是杂病的主要病因和发病机制。 丹溪关于气血痰郁的病机辩证思想对后世产生了深远的影响。朱丹溪是中医史上最重要的贡献，是开启辩证论证的系统理论。 丹溪以前，刘、李、张关于辩证治疗曾有过一些论述，但形成系统的理论和方法，使之具有临床可操作性，是丹溪最重要的历史贡献。在诊断方法上，丹溪首先提出“治病要先观察病情，再脉脉求证”的原则，成为后人耳熟能详的先声。 辩证审证结合诊断观照，成为丹溪思想的重要原则，为后人医家所推崇。保护胃是丹溪学术思想的另一个重要方面，特别是在治疗方法和疾病预后判断中占有中心位置。

以上是丹溪学术思想的概述。

使学者完整、系统地掌握临床操作方法。 他采用模式化教学方法，即将各种病症归纳为几种不同的证型，每种证型对应不同的病因病机和诊治内容。 这种从个别到一般、从一般到个别的研究方法，可以使学者全面熟悉辩证的思维方式，然后简化复杂性，形成系统的临床诊疗方法。 为了便于深入掌握这些知识，丹溪还注重学习医疗方案。 从晚年举行的《格致余论》可以看出，他举了一个案例来说明关键问题。 我们今天看到的丹溪医生事件，几乎都是这种性质的文献。 这些医疗事件都由那不同的门徒记录下来，长期流传，最终收入丹溪名下问世的不同著作。 这些医疗事件是讲课中为说明某些问题而引用的案例记录，因此文字往往相当简略，症候不完全，无头无尾。 有的案例只是提示了一个诊断要点，有的案例只是说明了一个病机，有的案例几乎只是一个处方，说明用药的组方规律。 这些给我们阅读和学习丹溪医案，带来了许多客观困难。 本文的写作是解决这个问题的一种尝试。朱丹溪在中医史上影响深远，门弟戴思恭、赵良仁、赵道震、王履及再传弟子刘纯、王纶、虞谶等人，新安医家汪机、程充、方广等人也能继承发扬朱氏的学问。 清代绝大多数有临床成果的医生，都可以解释为受到过丹溪不同程度的影响。 叶天士等温热学派受丹溪的影响更深。 叶氏善于使用人参、附子，无论处方形式，多为一、二味乃至数味药物为一方，这些都是继承丹溪心法的结果。学习中医书本知识，不一定马上就有实践能力。 这是由中医许多概念的模糊性和不可定量性决定的。 读书是一半的路程，另一半，如何把书本知识转化为实践能力是成功的关键。 在目前中医教育已经陷入的困境下，朱丹溪在辨证论治教育方面的成就，特别是丹溪医案的示范意义，应该为我们提供有益的借鉴，引起我们的足够重视。张广志(2009-6-22 08:55:47 ) )。

丹溪医案评鉴系列(二)。.“族叔祖年七十”事件

“族叔七十岁，禀极壮，形极瘦。 夏末泄利至深秋，百方不可。 见此，曰：病久而神虚，小便涩而不红，双手脉涩而弦强。 语言稍微变得令人厌烦，食物也减少。 悟说。 “这一定是堆积了多年，粘在胃肠道上了。 一生问他高兴吃什么，说，我高兴吃鲤鱼，三年来一天也不缺。 事先说好； 痰液潴留于肺，肺为大肠之赃，大肠原须稳固，澄清其源后方可流动。 草莓、陈皮、青葱、莲藕、生姜浓汤，还有糖，喝一杯约定探喉。 到一半的时间，吐出一半升痰，就像胶水一样，晚上就一半了。 喝得快，吐半升，经常停下来。 另外，平胃散加白术、黄连，应季安全。 " (《格致余论治病必求其本论》 )(此事件以久病不愈、胸闷为依据，判断为肺胃痰液潴留。 脉弦是痰饮，涩是老毛病。 痰饮为五谷化生，虽邪能养人，故有“久病不虚神”之说，是痰饮病的特点之一。 吐法者，吐法有排痰饮之功效，且能升气机止泻。 涩脉是瘀血，也是痰气阻闭的久病，是丹溪心法之一。此外，蓑苜根，不详。 还会制作“芦荟根”。张广志(2009-6-22 08:56:13 ) )。丹溪医案审查系列(三)。

“东阳王仲延”事件

东阳王仲延遇到了所有的路，我每天食物都从膈肌向下弯曲，硬得有点痛。 那没有任何痛苦。 这是什么病？ 脉之，右甚涩，关尤重，左为和。 预说：污血在胃脘口，气为郁为痰，这必是食物所致，明明告诉我。 他也不自觉。 又说：“汝去蜡吃什么？ 说着，我每天早切两三杯酒，强迫自己发冷。 为了做一种，用韭菜汁把银杯做成一半，用冷饮细细地吸，把韭菜叶做成一半就病了。 而且，果然。 (《格致余论/治病必求其本论》 )(吞咽时胸膈下硬涩痛，胃胁痰阻血瘀，脉涩及右关节尤为沉重，可证之。 但是，诊断仍然可以通过问诊得到。 脉搏和问诊一致之后才能诊断。 不仅仅以脉搏为根据。 韭菜性温通化郁，《本草衍义补遗》 :“若吸汁喝冷饮，膈中瘀血”，《丹溪心法》 :“经血逆行，或血腥，或吐血，或可唾服”。 “喝冷饮细”，即小口频繁，可使药力逐渐持续局部病灶。张广志(2009-6-22 08:57:12 ) )。无所事事

孟*霞女56岁地址：(略) )。初诊： 2007-9-1

去年以来，黎明前从剑下到右肋下追悔莫及，夜罩局部发热难忍，不罩则寒气难忍。 今年以来发作越来越严重，天亮前睡不着觉。 和纳健旺商量，饿了胃就乱动。 大便正常，小便有点频繁。 脉搏向右下沉，向左下沉的洪水超过手指，舌头浅红，苔原又薄又白。处方：黄芪15克党参10克白术10克甘草5克升麻3克柴胡3克陈皮10克当归10克竹茹15克水煎服

(看病)烦恼冤情大幅减少。 脉搏和以前一样小转，舌头淡红色，苔原淡白色，里面有几个小裂口。处方：上方三剂

张广志(2009-6-22 08:57:53 ) )。失眠会让人醒得很早刘*贤女76岁

初诊： 2007年5月29日

失眠提前10多天醒来，伴有腰痛，食欲不好，口苦口干。 形状黄，唇色浅。 脉弦短，左闭弦小，久而久之弦易滑。 舌头粗壮，红色的苔原又薄又黄。处方：半夏15克陈皮10克茯苓15克竹茹15克黄连3克枳壳10克甘草5

把三剂水煎服

失眠明显减少，可以接受，依然苦战，腰痛。 每日腹泻两次，嘱不要吃生与寒。 两个脉搏都很短，舌头和前面一样。处方：上加白术15克把三剂水煎服

就诊于2007年6月13日，失眠缓解明显，缓解，腰痛明显减少。 脉右合弦软，左合短一点，舌微红苔薄白腻。处方：半夏15克陈皮10克茯苓15克竹茹15克黄连3克枳壳10克甘草5克白术15克

把三剂水煎服

张广志(2009-6-22 08:58:20 ) )。我觉得头晕陈*明男38岁

初诊： 2007年6月23日

入夏后头晕反复，严重者恶心，休息后缓解。 脉右手的小弦软，左手向右推得越久，小弦就越软越短。 舌头红，苔白腻。 审纳正，大便溏日二行，小便频繁，体长极瘦，面色黄黑，眼圈黑。 指示不要吃生的和凉的水果。处方：黄芪15克党参10克当归10克甘草5克升麻3克柴胡3克陈皮5克白术15克吴茱萸3克黑附子5克

把三剂水煎服