医疗质量管理和持续改进工作管理手-2015

学校教务系统

医疗质量管理和持续改进

工作手册(填写演示) )。

记录科室： ________

记录年度： ________

医疗质量持续改进手册说明

根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求编写本文件。

2 .本手册主要用于记录我科(病区)医疗质量管理和持续工作情况改善等。

3 .本手册要求录入的各项工作已纳入质量管理检查内容，各科(病区)要按要求认真开展各项工作，做到真实及时。

4 .医院应对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期抽查。

5 .本手册采用活页设计，每张按需添加。 本手册需要每年更换，应及时装订旧手册，建立手册保管和登记制度，要求能及时收到或装订新手册，经医院质量检查及时提供。

6 .请各职能部门和业务科及时向质量管理科(电话020-38777734 )提出修改意见和建议。 该科将适时进行调整，并在适当时候推出本手册的修订版。

目录

序列号

内容

一

科室质量和安全管理小组职责和名册

二

医疗质量安全管理年度计划和目标

三

改善医疗质量管理和持续记录

(一) )。

科室医疗质量持续改善记录表

(二) ) ) ) )。

科室医疗质量与安全指标

(三) )。

重点病种/重点手术监测指标

(四) )。

主管部门反馈意见登记表

四

科室质量与安全管理培训记录

科室质量与安全管理小组职责

1、科室主任是科室质量和安全管理的第一责任人，负责组织落实本科室质量和安全管理及持续改进的相关任务。

2、根据医院工作的总体要求和安排，制定我科质量管理计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。

3、具有相关质量管理技能，能以质量和安全管理核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标保障患者安全，实行全面质量管理和改进制度。

4、围绕我科病种特点和质量管理中存在的问题，定期进行住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的影响因素分析，进行管理与评价，制定质量持续改进意见，优化医疗服务系统和流程

5、根据医院质量管理要求和安排，对科室质量和安全进行定期检查，督促科室人员认真落实诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制度，及时发现潜在医疗风险，定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效

6、根据卫生行政部门和医院的质量检查安排，配合派出人员参与检查，做好各项检查的受理和准备工作。

7、按规定及时报告医疗安全(不良)事件和隐患，不隐瞒和漏报，对科室发生的医疗安全(不良)事件进行原因分析，提出持续整改意见。

8、对科室内医疗缺陷、差错事故进行讨论，提出定性和处理意见。

9、对我科质量和安全指标进行资料收集和分析，可运用质量管理工具进行持续质量改进，并有案例分析说明。

10、负责科室病历运行和病历质量检查，对职能部门医疗质量检查反馈信息及时进行整改措施。

科室质量和安全管理小组名单

)具体人数科室可以自定义，可以增减，但必须有科室主任和护士长)

姓氏

职务

职称

责任的分配

张某

科主任

整体部署和审计

陈某

护士长

护理质量管理

李某

医务副主任

组织各项质量管理活动

王某

质量管理系

执行各项质量管理活动

何某

协助区长完成各项质量管理活动

科室质量和安全管理小组人员变动情况

姓氏

职务

职称

更改时间

原成员

现成员

王某

杨某

区长

副教授

2013年3月25日

医疗质量安全管理

年度计划和目标

医疗质量安全管理年度计划和目标填写要求

本记录内容要求各科室在年度第一季度内完成，具体计划内容参照《三级综合医院评审标准（2011版）》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”要求和科室医疗特点，制定与本科相关的医疗质量与安全管理年度计划和目标。

(每年1月制定) ) ) )。

医疗质量安全管理年度计划和目标(示范) )。

某科填报时间2013年1月3日

为落实医疗核心制度，确保我科医疗质量和安全，保证病历书写内涵质量和医疗指标的完成，制定本年度医疗质量和安全工作计划。

一、加强思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。 每月召开质量管理委员会会议、病历质量管理组会议、院感组会议、护理管理组会议、医疗安全组会议等，规范管理和规范医疗行为。 使该科所有岗位都能努力工作，提高医疗技术水平，促进该科可持续发展。

二、明确各科医疗、主要工作指标，努力完成(具体按各科指标) ) )。

1、病床使用率99%

2、平均住院日9天

3、住院第3天确诊率90%

4、出院诊断符合率95%

5、住院危重症患者抢救成功率85%

6、手术前后符合诊断率90%

7、临床与病理诊断符合率90%

8、三基考核合格率=100%(80/100分) )。

9、门诊病历书写合格率90%(90/100分以上) ) ) ) )。

10、甲级病案率90%，无丙级病历

11、医疗设备、仪器完好率90%

12、急救器械、药物治愈率=100%

13、抗生素使用范围60%，DDD40%，送检率80%，抗生素使用限制率50%

三、

　　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。　　四、认真做好医疗文书书写管理工作　　1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。　　2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度　　科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质量控制科。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。　　3、每月检查重点安排如下：　　1月份：部署和制定年度医疗质量工作计划。

　　2月份："危急值"报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

　　3月份：对住院>30天的患者，重点大查房，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

　　4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡讨论记录）。

职教二十条

　　9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。　　10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。　　11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

　　12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

　　五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。医疗质量持续改进记录

科室医疗质量持续改进记录表填写要求

1. 本部分适用于科室质量与安全管理小组对科室质量与安全工作检查的记录。2. 科室质量与安全管理小组每月必须组织1次以上自查和讨论活动。

3. 科室自查与讨论内容详见表一《科室自查与讨论项目表》，科室需定期对自查内容进行检查，对存在问题进行原因分析，提出改进措施，并进行持续改进效果的评价，最后将讨论内容记录在表二《科室医疗质量持续改进记录表》中。4. 表一中的项目主要参考《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的相关任务，如有未列入的项目，科室认为需要整改的，请自行添加。5. 科室根据自查和讨论内容的多少填写表二《科室医疗质量持续改进记录表》，原则上"自查与讨论项目"只填写1~2个项目。

6. 科室将（每月/季度/年）表三《科室医疗质量与安全指标》、表四《重点病种监测指标》附于每月自查与讨论后，科室可根据每月/季度/年指标情况进行讨论分析。7. 本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。表一 科室自查与讨论项目表序号

主要自查项目1

临床科室病案质量自查

□病历书写基本规范实施情况□对患者病情评估制度落实情况□术后患者管理相关制度落实情况□科室对检查适宜性的定期自查2术前讨论制度落实情况的自查（Ⅲ级以上手术，Ⅲ级手术由科室自行讨论是否需要术前讨论）3手术治疗计划落实情况4

知情同意书落实情况5

手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范落实情况（肾内科从13年下半年开始）6手术离体组织必须做病理学检查7

医疗质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理的自查8相关技术操作规程和诊疗指南的自查9

临床路径与单病种质量管理（填入临床路径/单病种专项工作手册）10住院时间超过30天患者管理（14年1月开始）11非计划再次手术患者管理（15年1月开始）12危急值管理（15年1月开始）13输血与合理用血管理14

平均住院日管理

注：以上未注明时间均从2013年开始，自查频次为：2013年半年一次，2014年、2015年每季度一次表二 科室医疗质量持续改进记录表（示范）科 室

××科室讨论时间

2013 年 4 月 13 日自查与讨论项目住院超过30天患者的管理与评价存在问题

第一季度本病区住院超过30天的患者有××例，科室平均住院日×天，较上年同期延长0.5天。原因分析

长住院的主要原因：

1、×例患者为病情所需，不存在过度医疗和服务流程不合理2、×例患者主要是由于预约时间和出报告时间延长、手术等候时间延长所致。3、×例患者是由于非预期因素，如手术后××并发症。4、×例患者是由于存在医疗纠纷。

改进措施　

1、术前检查尽量在门诊实施。

2、通过多种手段减少手术并发症的发生，如改进手术方式、术后密切观察病情、及时处理各种并发症等。3、切实履行知情告知制度、有效沟通制度及各类医疗核心制度，防范医疗纠纷与差错的发生。　

持续改进成效　

部分手术术前检查在门诊实施；手术并发症减少；近期无医疗纠纷出现等。（可两周后再评价，并写上评价时间。）

签名

记录人签名：×××科主任签名：×××　　

2013 年 4 月 13 日 2013 年 4 月 13 日表三 6月 科室医疗质量与安全指标（非手术科室）项目

科室目标值月完成情况与同期相比趋势床位使用率85%-93%　

平均住院日　　　

床位周转次数　　　

门诊与出院诊断符合率≥95%　　

危重病人抢救成功率≥80%　　

住院时间超过30天患者的管理与评价100%　　

职教云旧版本

病历评分标准≥90分（标准100分）　　

出院病历甲级率≥90%　　

医疗安全（不良）事件上报

不低于10件/100张床/全院/年　　

临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）≥50%　　

临床路径管理病种完成率≥70%　　

单病种质控网络上报例数及完成率完成率100%　　

医院感染漏报率<10%　　

医务人员手卫生依从率同比上升或合理　　

医务人员洗手正确率≥95%　　

注：由院感、病案室、统计室、质控科出的数据，请到相应科室索取表三 6月 科室医疗质量与安全指标（手术科室）项目科室目标值月完成情况

与同期相比趋势床位使用率85%-93%　

平均住院日　　　

床位周转次数　　　

门诊与出院诊断符合率≥95%　　

临床与病理诊断符合率≥90%　　

非计划再次手术例数 　　　

择期手术手术后并发症例数 　　　

危重病人抢救成功率≥80%　　

住院时间超过30天患者的管理与评价100%　　

法定传染病报告率100%　　

清洁手术切口甲级愈合率≥97%　　

择期手术患者术前平均住院日≤3天　　

运行病历质控

病历评分标准≥90分（标准100分）　　

出院病历甲级率≥90%　　

医疗安全（不良）事件上报

不低于10件/100张床/全院/年　　

I类切口手术预防性抗菌药物使用率全院≤30%　　

临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）≥50%　　

临床路径管理病种完成率≥70%　　

单病种质控网络上报例数及完成率完成率100%　　

医院感染漏报率<10%　　

医务人员手卫生依从率同比上升或合理　　

医务人员洗手正确率≥95%　　

注：由院感、病案室、统计室、质控科出的数据，请到相应科室索取表四 重点病种/重点手术监测指标（非手术科室可删去重点手术）序号重点病种名称总例数

死亡例数死亡率

15日内再住院例数15日内再住院率31日内再住院例数31日内再住院率平均住院日平均住院费用（元）1

充血性心力衰竭2

脑出血和脑死亡3

消化道出血4

--56

789

序号

重点手术名称总例数死亡例数死亡率

术后非预期再手术例数术后非预期再手术率平均住院日平均住院费用

1

椎板切除术或脊柱融合相关手术2

胰腺切除术3

食管切除术4

56

医疗质量持续改进记录

主管部门反馈意见登记表填写要求

1. 科室需对主管部门下发的《医疗质量持续改进通知》中有关医疗质量存在的问题进行讨论、分析原因、提出改进措施并进行持续改进，并将完成情况登记在表五《主管部门反馈意见登记表》中。2. 主管部门需定期对该登记表进行结果追踪并记录。3. 本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。表五 主管部门反馈意见登记表（示范）

以 下 内 容 由 科 室 填 写以下内容由主管部门填写检查时间检查

部门

反馈表编号检查内容

主要存在问题是否完成整改

整改完成时间科主任签名

结果追踪检查人签名追踪时间

是否

2013-3-21质量控制科

抗菌素2013001抗菌药物合理应用检查违反分级管理规定越级使用抗菌药物√2013-3-28×××已整改×××

2013年4月16日科室质量与安全管理培训记录

科室质量与安全管理培训记录填写要求

1. 科室质量与安全管理培训每月不少于1次，内容自定。

2. 各科室（病区）每年应进行不少于2次有关医疗卫生法律、法规的学习。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《献血法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》等。3. 各科室（病区）每季组织不少于1次的医院规章制度学习。4. 各科室（病区）必须组织新来院医生、研究生、进修生，在进入本科室（病区）第一周内学习上述医院规章制度，并有针对性地学习我院的《病历书写规范实施细则》、病历质量评分标准等。5. 每次培训情况均应认真填写，并要求参加学习人员签名确认。6. 本记录表可由科室自行补充续页，但要求及时放回活页夹中。

科室质量与安全管理培训记录表（示范）注意：增加了"考核"单项 学习时间：2013 年 2 月 13 日 地点：×××科室示教室 主持人：×××

参加人员签名：×××、×××......（各参加人员手写签名） 缺席人员：×××

学习内容:输血前评估与输血后效果评价管理制度（可记录1~2个要点）

考核：（每次抽考2~3名医务人员，并将成绩记录下来）例如×××合格，×××不合格...... 学习时间：年月日 地点：

主持人：

参加人员签名：

缺席人员： 学习内容: 考核：