体检-第二章-护理诊断

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护理诊断(nursing diagnosis)是个人、家庭、社区对现有或潜在健康问题或生命过程做出反应的临床判断，是护士选择护理措施以达到预期效果的基础，这些期望结果必须通过护理功能来实现。二、护理诊断的构成

由名称、定义、诊断标准和相关因素四部分组成。(a)名称：通常是特定的说明性词语，如变更、损坏、缺陷、无效或有效。1、现有

对个人、家庭或社区现有健康状况或生命过程的反应的描述。比如“体温太高”、“自我管理缺陷”。2、潜在

描述一些脆弱的个人、家庭或社区在健康状况或生命过程中可能出现的反应。(没有发生，但如果不处理，很有可能发生，通常是“有”……。被解释为“危险”。)长期卧床的患者有“皮肤完整性受损的危险”。白血病患者化疗后白细胞很低。

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正义是对护理诊断的明确准确描述，将此与其他护理诊断区分开来。每个护理诊断都有其独特的特征定义。“便秘”、“知觉性便秘”、“结肠性便秘”(3)诊断标准：为什么这么诊断？

主要依据和次要依据(4)相关因素：诊断的原因？1.“体液过多”等病理生理方面的相关因素可能是右心衰竭。

2.治疗方面(如气管插管呼吸系统患者)可能出现的“语言沟通障碍”。3.心理方面，比如“活动无耐力”，可能与抑郁症有关。4.“营养不良：高于机体需求量”等情况方面可能是不好的饮食习惯。

5、发展方面指与年龄相关的方方面面。第二节护理诊断的陈述健康问题：problem、P原因：etiology、E症状或体征：symptoms and signs、S有三种陈述方法。

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例如：气体交换损伤(P):青色、呼吸困难、PaO2为5.3kPa(S)，与呼吸道分泌物过多有关(E)。体温过高(P): T39.5，与面部发红、呼吸急促、乏力(S)、细菌感染有关(E)。c

2、两部分陈述PE

只有护理诊断名和相关因素，没有临床表现。“存在……。多用于“的危险”的护理诊断。因为危险还没有发生，所以没有S，只有P，E。例子：皮肤完整性受损的危险(P):与长期卧床有关(E)。

体液不足的危险(P):与大量利尿有关(E)。3、部分陈述仅用于卫生保健诊断中的p。

例如：提高社区健康功能(p)。第三节护理诊断步骤和思维方法1、护理诊断程序

(a)收集资料

包括患者的健康状况、心理和社会的健康状况。包括患者或其他人的主观说明和客观资料，如体检、实验室和其他辅助检查结果。(二)分析和综合资料找到有意义的资料和线索，形成诊断假设后，初步提出了护理诊断及相关因素。(3)护理诊断的建立、验证和修订(4)同时存在多个护理诊断和合作问题时，应根据重要性和紧迫性排出第一和第二顺序。二、护理诊断思维方式

通过对患者相关健康资料的加工和整理、分析、综合，最终确立护理诊断的过程实际上是将其他科学思维方法应用于护理领域的诊断性临床思维过程。其常用的思维方式有比较和类比、分析和综合、归纳和演绎等。