关于毕节市中医院2009年前三季度病历书写管理改进措施建议

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是最常见的错误，往往因医生习惯医疗行为而省略、简化形成。 例如，入院记录中错把入院诊断写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院诊断一律写成“初步诊断”； 看病只写诊断，不写病史、生命体征； 有时候颠倒排列顺序，把系统回顾的内容放在过去历史的另一栏里写。2 .使用非医学术语，包括：)症状说明：“发烧() (发烧)、“吐酸水”)、“腹泻”、“心悸”、“睡不着”)、失眠)等。

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)3)检查方法说明)如“脑脊液”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)、“血常规”(应写具体检查项目)、“光照”)。)4)诊断描述)如“结核病”、“盲肠炎”、“阑尾炎”、“血癌”、“白血病”等。)5)治疗说明：“点滴”(点滴静脉注射)、“注射”)、“手术”等。3 .书写内容准确性不全

)1)内容矛盾)试用期医生与住院医生书写的病史之间存在矛盾同一医生书写的病史前后不一致几位医生书写的内容不一致。

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