临床实践看《伤寒论》用药的基本规律

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从临床实践来看，《伤寒论》用药以主证(包括病机)为基础，后制定主方的原则贯穿全论大法。 主证在六经病中各有纲目，标其主要脉证。 像太阳病的脉浮头项一样强烈地痛得发冷； 阳明病身热自汗，无恶寒恶热……六经皆如此类推，主证昭彰。 正如柯韵伯所说，在太阳篇中，只要先把所有疾病的线索逐条列出来，搞清楚，一隅之举，就能找到它始终如一的道理。 确实，伤寒的辨证用药，在确证的基础上，层层延伸，有序有反，循证改方，以人施策。

抓住主证是为了制定主方。 证是方的基础，方是证的归宿，有一证必有一方。 故论中主证相应执主，如表寒实证的麻黄汤、表寒虚证的桂枝汤等。 里热实证的白虎汤、承气汤等，其理法用药的统一性极为严密。 如某患者，李姓，男，50岁，腹泻持续多年，反复灌丸药汤，最终能效不高。 西医诊断为慢性肠炎。 出现腹痛腹泻，每日5~6行或7-8行，水稀软，偶有少许食物残渣混杂，偶有中急胀气感，食量减少。 前医投桂理中汤、理中汤加吴茱萸、四神丸等，温补稀便稍硬，不减数次； 使用赤石脂禹余粮丸、真人养污汤等，涩味增多腹胀，数次略有减少。 上述治疗温而无益，涩而难忍，实难成事。 笔者接诊，见有里急、便意频率，先用痛泻要方，稍有转机，复剂无效。 改用半夏泻心汤，可缓解胀气，此后不变，再服无效。 取而代之的是在理中汤中加入青陈皮，服用后没有反应。 互相参加，平息嫌隙不仅如此，温中无益，土压木，调和寒热，一概无效。 详细了解病情，诉腹泻前，肠鸣特别大，走肠如水，漉声，腹泻快，转而又叫，脉沉弦紧，苔白滑。 对照《伤寒论》，“伤寒……心满意足，气吹胸中，头晕，脉沉实，以茯苓桂枝白术甘草汤为主。 ”《金匮》“水从肠间流过，漉而发声，有所谓痰饮”。 本病实为痰饮，在有形水中入肠，腹痛肠鸣泻，标准泻下，痰饮为本，《金匮》 )跟随病痰饮者温药同用苓桂术甘汤调味：茯苓20g、白术15g、桂枝、炙甘草、广木香、枳壳各10g。 服用5剂后有较大转机，肠鸣腹泻均减少。 30余剂服用后(并辅以参苓白术散服用，每次早起空腹服用15g )大便每日一次，临床痊愈。 由此可见，主证与主方必须一致，否则恐怕难以患病。

在临床运用中，必须向《伤寒论》的主证方指出，必须证明原文精神和真实病例，才能取得良好的效果。 如论小青龙汤的运用，“伤寒表见心下有水，恶心，发热咳嗽，口渴，渴利，呛咳，小便不利，腹饱，喘者，以小青龙汤为主'理论上，小青龙汤证应该外有表寒，内有水，用小青龙汤散表寒，温化饮用。 但在证的临床上，如有痰饮者，症状可见痰液溢出，虽然没有证据，但小青龙汤也能取得很好的效果。 这也属于常事。 表证突出的，其中多有酸收集的五味、芍药，且用量较轻。 小青龙汤有麻桂之表散，与生姜之味相辅相成，其功能是对内温寒痰。 因此，不能认为小青龙汤的主证必有表寒外束，而知道“痰饮”显著的里证也是主证。 治疗过一位患者，无恶寒发热等症状，但痰饮特殊，每晚盆满钵满，呼吸急促，不能平卧位。 服用小青龙汤1剂后效果明显，持续多药，实际并未进一步恢复。 这样，主证与主方的一致性是伤寒用药的基本规律。二、根据主方不同，变通加减是伤寒用药的灵活性柯韵伯说：“仲景立方精而不杂，其中以六方为主，诸方以之加减焉。” “”伤寒全书共有113方，真正属于主方者为数不多。 例如，太阳病的麻桂二方，就是表寒虚实证的主人。

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实践证明，临床上单纯使用主方，无一定改变者为固有，因其病机而融通主方的情况更多见。 笔者根据小柴胡汤后方的启示，“往来寒热、胸胁苦满、不贪食、心烦恶心”，结合半表半里的病机，在小柴胡汤的基础上，将加减运用于临床，治上口苦咽干、头胀痛，以本方桑叶、菊花胸有病，胀气不适，喜叹息，本方加瓜蒌皮、枳椇； 若病在两旁，疼痛难忍，或如针刺，可添香添香、川楝子，或合而散笑； 病在右胁，伤肩黄，本方加瓜蒌皮、郁金、茵陈等，已是《伤寒论》小柴胡汤方后的加减用法。 总之，本方运用外感可治，内伤可治。 在表者可加表散药，在里者可加里药； 寒兼者配温干，热兼者配清凉； 挟瘀者活血，挟食者解滞，解导滞； 气虚者加益气药、血损者加补血药等，可见其灵活性在加减之中。 如小柴胡汤调味治低热(按下，临床常见低热原于失表，所有病于表妄寒凉，高熟结束，低热恢复)，每获良效。 某女性病患，40岁，低热3个多月，精神劳累，食纳呆滞，每午手足心热，自觉低热37.5T左右，便溏不适，口苦舌燥，胸胁腹胀，脉搏柔和即使处理不当，病仍在三阳。 经常在小柴胡汤中检查，是因为实际饮用热水时会出现烧焦、津液溶解、胃气所致。 临床上，此类低热如状有阴虚、伤人、滋阴，可使病深感费解，但用小柴胡汤和解透散，疗效甚多，不多见。综上所述，伤寒的药不是"头痛医头"，而是"只有处方的药"。 但在主方基础上，随着病机的演变，“选因证方”的规律始终贯穿其中，灵活变通，无疑是伤寒用药的重要规律。三、掌握处方规则，研究主药是伤寒用药的重要性

元贤吴鞠通说：“大师悔人，必有规矩，学者也必有规矩……神仙变了，出了规矩之外，仍不离规矩，所谓心所欲不逾矩。” “”仲景制方，一是有明确的处方规则，二是重视主药的应用和配伍。

“方规”是组方的法则。 其前提是以病机为基础，具有两个特定规律。 一个是药物的性能，另一个是药物主治医生的作用。 这两者必然一致，然后在病机的统一下，构成主方的基本规律。 如半夏泻心汤组合，以辛开苦降寒热为方规。 因此，可以治疗寒热共存的脾胃同病。 在检查临床上，所有消化道常见疾病，如胃和十二指肠溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎等，只要出现寒热并存、脾胃同病的病机，均可取得较好的效果。 李先生，男，32岁，腹泻、腹痛已一年多，左侧少腹疼痛，每日大便1~2次，初具硬粘液，继发未成形软便。 如畏寒、畏寒依次增多，面色苍白，舌苔淡黄润，舌质红胖大，脉缓变弱。 直肠镜检查是慢性肠炎。 给予半夏泻心汤原方加广木香、枳壳、5剂后粘液消失，继服20余剂，临床痊愈。又如理中汤和真武汤的方规，前者为脾阳虚寒湿内胜，故以参、术、姜、草方，取其甘温守中，治温脾去寒，主治脾阳虚寒、腹痛腹泻。 后者为肾(含脾)阳虚水湿内止，故以附、术、苓、芍、姜成方，取其辛温散，温肾利水，主治肾阳虚，水气泛滥，咳喘鸣、肿胀。 从双方的组方配伍和病机主治医师来看，理法药井然有序，其中双方使用的姜，只是干燥，不可轻易更换。 假设理中用生姜，真武用姜，不符合主方规律。 他如桂枝汤酸甘与辛甘并用、栀子丰汤一清一宣、吴茱萸汤温肝、白头翁汤清肝等，组方规律并不严密。

主药一是药在处方中起主导作用，二是对病机起主治作用。 ()共98味药，其中称主药者，按六经病证主方分。 如太阳病麻黄、桂枝、阳明病石膏、知母、大黄、芒硝、少阳病柴胡、黄芩、太阴病人参、白术、少阴病附子、干姜、厥阴病吴茱萸、当归(阴病主药不论肝中方主药多寡如麻黄在麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤、麻黄连翘赤小豆汤中处于主药地位。 这就是根据麻黄的发汗、平喘利水三大功效来斡旋配伍。 中主药两种以上者，如桂枝汤、小柴胡汤、小建中汤、黄连阿胶汤等，方中有两种以上主药，协同发挥主药作用，二者缺一不可，均应视为主药。

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必须指出，有关中药的重中之重，除了处方规则和主药外，重要的一点是必须注意分量权。 关于里面的，药物使用量的比率非常严格。 如桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤，药味完全一致，但桂枝、附子用量不同，主要疗效也不同。 前者因风寒湿邪而保留肌肉，不能屈伸疼痛，故加强桂枝通阳气祛风，重用附子两片，温经逐寒止痛。 后者为表虚证兼胸满、脉微、恶寒，故用桂枝汤除芍药，治表虚和胸满，加熟附子一片温经回阳以治脉微、恶寒。 由此可见，对于中剂量的大小，其比例是根据病机的变化而调整的。 从临床上看，药物用量确实很重要。 梁某，男，32岁，因1个月前感冒高热，给予格列胍、板蓝根、青霉素等治疗，高热虽止，但低热恢复，每日体温37.5-37.8T，持续1个多月。 查体：“抗0”，血沉、肥达反应正常，疟原虫阴性，骨髓象也正常。 病因不明，遂转入中医治疗。 症状为低热37.5T，无汗，肢酸乏力，食欲差，舌苔淡白，脉缓微浮。 和解后经少阳人手，拟往小柴胡汤原方加葛根，其中柴胡10g、葛根15g，服2剂后低热下降，服第3剂后夜间出汗，每晚出汗非常多，必入更衣。 二诊采用小柴胡汤加龙骨、牡蛎、小麦，柴胡减至5g，去葛根，服一剂汗止大半，止二剂盗汗，然后改补中益气汤竣工。 这是药物生病出汗的例证。 本案柴胡、葛根虽然量不大，但由于其消气、泄卫出汗，改方后见效，可见药物用量是临床实践中的关键之一。进而从实践来看，伤寒一方必须与后世的一方有机结合。 例如用麻黄汤峻汗攻邪，其着眼点就是风寒之邪侵犯太阳表面。 只是风寒袭肺，证咳嗽为主，无发热恶寒者，麻黄汤明显不如三拗汤。 有的患者咳嗽、声音严重浑浊1月多了，采用止咳糖浆、胖大海、青霉素注射，最终能效不高。 就诊时相对坐下，无话可说，咳嗽不舒服，喉咙发痒，胸闷堵塞，舌白润，脉强，服麻黄6g、杏仁、前胡、桔梗各10g、甘草6g，服2剂咳嗽减声，此外由此可见，固守和排挤经方是错误的。 只有伤寒方与后世方相结合运用，才能更好地提高临床疗效。 如桂枝汤治表虚自汗，益气固表之玉屏风散，胜于只用桂枝汤。 用于无素体卫外僵硬、经常感冒的患者，确实有很好的效果。 若用小建中汤治疗虚寒胃痛，取其建中补虚，加黄芪、当归即当归补血汤，以提高益气养血之功效。 再用金铃子洗个澡，补虚定痛，建立各自的功勋。 像这样将伤寒一方和后世一方联合运用，真的很有益。 特别是伤寒方面和温病方面更要紧密结合。 伤寒方为温病方奠定了理论基础，温病方发展和弥补伤寒方的不足，两者融为一体，大大有助于提高临床疗效。

此外，伤寒药物对煎服的方法也极为重视。 如桂枝汤方后载：水7升，文火煮取3升，去渣，宜凉服1升。 服用一段时间后，为了帮助药力，啜饮一升多热粥，温间谍暂时答应，会熬得满身都是吗？ 挥汗如雨者益善，不可泅如水。 病一定要消除。 如果出汗生病了，就停下来再吃，不用吃药。 如果不出汗的话，根据以前的法律，如果不出汗的话，请以后在小促之间穿衣服，半天服三件。 病得很重的人，一天穿一夜衣服，每周看它。 服完药，有病证者，多服。 不出汗的话，就服两三剂。 禁止凉、黏、肉面、五辛、奶酪、恶臭等。 由此可见，仲景对煎药法、服药法、护法、饮食调理法都有很好的研究。 仿其煎法，加以必要的剂型改革，如能付诸临床刚，必然会得到预期的效果。综上所述，伤寒用药的基本规律是：在实践中根据主证病机，确定主方； 推测用量，重视煎煮方法和护理。 这实际上是一个完整的辩证施治的全过程。 同时，这个过程也包括逻辑思维的推理过程，充满了辩证思想。 的确，仲景书的用药规律是客观存在的，且早巳被历代医家所揭示，有效地指导了临床实践。 笔者在临床实践中力求加深理解，通过临床验证仲景药的重要规律，但个人经验浅，缺乏经验，临床点滴体验难以理论化。 达到升华的境界。