伤寒论主治与主脉辨证方法

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《伤寒论》主症与主脉辨证南方医科大学中医药学院杨运高主要内容1 .主证和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法2 .主症主脉最能反映病机3 .主症辨证4 .主脉辨证前言

辨证是中医特色之一，是治疗的前提，决定治疗治疗的成败，意义重大。六经辨证是仲景学说的核心，开辟了医学史的承前启后代一、主症与主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法？

病案1 :杨，男，31岁。 三月就诊。 病已经二十多岁了今天。

因微风寒、体热头痛，加中药10余剂，每次制剂均耐寒加犀角、羚羊角、黄连等，戏剧性越来越大。

查体：眼红唇肿焦，赤脚露体，烦躁失眠，神谵妄语，身热如火，渴爱热饮，小便短红，有大便困惑了几天，食物进不去，脉象模糊。通脉四逆汤中加入肉桂。 附件60克(先用热水煮开)，干姜60克肉桂10克(磨碎，加水浸泡)，洋葱4根茎。

当晚，家人害怕生姜的添加，不敢使用。 第二天一大早又来延诊了。 丢掉这个告别没有别的办法。 先令服肉桂水，如能耐受，按方煎服。 乃以肉桂服，后旋后服痰液口水碗徐，人事稍清，行云见人好爽，马上上来。服用1剂后，病情减少，出现了恶寒肢冷的印象。 下午复诊，身体热后退约一两个，不再有烦躁谵妄的形状，然后必须进入梦乡。 往上走加葱、甘草，再服一剂，服后身热四五折，脉好像有点神，小便的颜色又红又长，可以喝点粥。 而且药剂烧退了七、八、大便开始畅通，颜色黑硬。

(黄文东主编《著名中医学家的学术经验》湖南科技出版社)舍病从脉方案：病案2 :候某，女，65岁，就诊日期2011-11-21

肺癌手术后，服用易瑞沙一年多了，有高度血压病史，正在服用降压药。 最近咳痰多，痰液颜色黄，夜间非常胸闷气短，打嗝肠鸣。 脉搏少，尺重，双手脉搏相同。舌苔黄。清热化痰、温胆汤调味，治七剂。 服用到第三剂时咳嗽加重，停药后来门诊复诊。 反措施

重新思考，辨证是否错误，是因为其尺度薄弱。 但是，我会再考虑的其痰黄、舌红苔黄、寸脉滑数，先开小青龙汤3剂服用后复诊，发现比第一次有所改善。于是吃了麻黄附子细辛汤加人参、化橘红，还有用7剂缓解。(按)此案连续3次易棱角，给人痰热印象，但尺脉沉弱是关键，肾阳虚，寒湿内盛，肺气不正宣传效果。

3 .骆美欢，女，80岁，广州从化人，住南方医院消化内科，初诊日期： 2015-9-9因不明原因呕吐、不能进食入院1周，仍查不到原因，呕吐一直无法缓解，喝水，进去一吃就吐，在胃管里吃点。表情淡漠，昏迷。 一接触皮肤就有发热感，舌头发红江，苔少，脉弦数劲，大便，日2-3次。中医辨证为脾肾阳虚绝，浊阴上逆。四逆汤加减

附片15红参15姜汁30滴，三剂。水煎2次，每次1小时以上，煎2次合并液，浓缩调至150毫升，加入姜汁30滴，早晚分两次灌胃给药药。

服用第二剂后，患者精神状态大幅好转，已经够了起身说话，呕吐基本缓解，自己要求胃排空管子。 二诊改为半夏汤加味。(脉、舌皆幻，弃脉随病。以上事件往往表明存在一个脉证与——脉证取舍不一致为什么会有脉证不符的现象？)1)病情复杂(如寒热错杂，虚实夹杂)。)2)危重病情)如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤； 再胸结危症133者，胸结证脉大者，否但是，以下情况会死)

)3)体质)如阴寒体质感热，阳热体质感受寒邪))4)药物)如虚汗吐血等表里法、补攻法失去顺序等)(5)时间)随着时间的推移，病情必然会有寒意热(郁而热)的过程)

总结：由于脉证不一致，存在脉证取舍问题取的是主症，主脉，舍的是兼(或假)症、兼(或假)脉。因此，我们只有抓住主症和主脉才能完成辨证过程中，真的抓住了病机。二、主证主脉最能反映病机

教育部职业教育与成人教育司

发病机制是疾病发生、发展和结局的基本规律。 辨证的过程是识别“机器”的过程。

如中医两大特色辨证论治与整体观、整体从治疗学上看，是“同病异治”、“异病同治””。 为什么“同一种病不同治疗”、“不同病相同治疗”？——证之异同2 .辨证的过程是辨别病机的过程

“见其脉证，知犯何逆，循证而治”——这是中医辨证治疗指南。 也是临床辨证论治的基本运用步骤。一看到那个脉证，就开始脉病知道犯什么样的逆：寻求病机循证治疗：个性化治疗3 .病机四要素)1)病因

)2)病态)3)病位)4)病情如麻黄汤证和桂枝汤

病因：风寒束表，以寒为主； 以风为主病性：寒证，实证

病位：时钟(太阳) )病势)营郁滞； 兵卫不和苓桂术甘汤如真武汤病因：脾虚水停阳虚水溢病性：寒证、虚证病位(脾； 肾脏病情：局部饮水； 全身性饮水给药：桂枝茯苓； 附子白术像大陷胸汤和小陷胸汤一样病因：热和水结热与痰结合病态：实证、病位：胸膈肌上(大)倾下(小)倾

病势)病势剧烈病情和缓

用药：大黄、芒硝、甘遂；黄连、瓜蒌、半夏三.主症辨证

刘渡舟教授强调，运用经方的关键在于抓住主证。 抓住主要症状就是抓住一系列症状中最主要的症状。主症：最明显，最能反映病机症状、生命体征。 换句话说主要疾病由病机决定。1 .辨别主症的含义

病例3 :刘先生，女，40岁。 就诊日期2014-11-7主诉：全身有病(取出一张纸条写下病来)，分类后如下。头痛大便失禁

肚子胀得没有食欲腰很痛很痛四肢不温不火

月经量少，经期延长乏力很严重失眠症

脉细无力，舌薄苔白分析

虽然患者症状很多，但根据辨别主要症状的原则(见下文) )我们应该已知主要症状为头痛、腰痛(结合麻黄汤原文) ) )。仔细询问病史，患者半个月前曾患过一次感冒，此后症状加重。脾肾阳虚体质，感外寒与脉沉细无力相结合，辨证上是过少的两感

麻黄细辛汤加味，5剂后疼痛缓解时，用附子理中汤制备理愈。那么，我们来看看《伤寒论》原文吧

第九十六条“伤寒五六日，寒热往来，胸胁苦满，不想吃饭，心烦恶心，心烦不恶心，口渴、腹痛、腋下痣硬、心脏悸动、小便不利、不渴、身微热、咳嗽者，小柴胡汤主之。现就小柴胡汤的四大症状，往来寒热、心慌作一概述压力太大，有点不想吃饭，心烦意乱。 所以101瓶强调：“伤寒中风，有柴胡证，看一证没有必要知道一切。 “‘一证’指小柴胡汤四大主要疾病之一)为什么这是小柴胡汤四大主症？这是由少阳病的病机决定的：寒热——邪入少阳，邪正交争胸胁苦满——枢机主教不利

有点不想吃饭，心烦恶心——木郁克土再看另一个病例4 :

笔者收治过一位61岁女性患者，因血压偏高就诊。 患身体肥胖，头晕，易出汗，脉滑舌苔黄腻。盛夏以清热利湿疏肝之法为治。 吃药一个星期复诊。 血压未见下降，自述用药后感四肢冰凉(仔细一问，原来四肢发凉，这次的药以后再加诊断为沉重，腰膝酸软，脉滑尺弱。 添枝加叶喝汤治愈。 盛夏时节，四肢发凉，可见阳虚有嫌疑。病例5 :陈，近60岁。 整天发烧发冷，没有汗水，似睡非睡，不想侧身，说上帝懒惰，问了好几次，才我勉强回答，发现全身酸痛，人烦躁，有人断定是少阴证，主以姜附回阳，家人犹豫不决。 根据其脉搏，

而且，用很少的数量接触到那两小腿(小腿)是很热的。 《伤寒论》必须分析”？

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2 .什么是主要症状

中医把症状和生命体征统称为“症”，那就是医生认识疾病，识别具体症状的主要依据。 尽管如此症状和症状、生命体征变化多且复杂。但是，对于每个症状，症状总体上是可能的分为主症和兼症两种。 主症是指病证的主要症状和生命体征反映了疾病的主要矛盾，与疾病的本质有非常密切和直接的联系，可以表现病变的主要方面。 痹证：疼痛、肿胀、僵硬其三大主要表现为风寒湿杂至痹的基本病症机器。主症不仅在许多临床症状中占主要地位，而且处于一定的过程中度决定和影响其他症状、生命体征，常常

就诊时的主诉。 兼症又称“次症”，指病证之次

需要症状和生命体征。 在疾病过程中处于次要和从属地位，表现出来一般不像主症那么突出或明显，多伴有主症发生而分娩生，随着主症的变化，相应改变。 就像你能看到某个患者的症状一样热，脸红，眼红，出汗，口渴爱喝冷饮，胃不舒服，小便黄红、大便干燥、舌红苔黄、脉滑数，其中以发热为主要症状，其他为兼证，其他症状随发热升高或消退而增加或者减轻了的变化。3 .主症特点

1 .患者主诉。 主症一般是患者的主诉，是一种疾病

头痛、头晕等人痛苦而亟待解决的症状。 内科学(第七版) :教育的核心是教学生以患者的主诉为中心，在问诊和体格检查中与主诉相关的基本资料，有的放矢地进行检查，影像学等辅助检查，并综合各项结果，认真鉴别诊断，提出诊断和治疗决定。

2 .疾病的主要矛盾在于证候的始终。 例如患者出现头晕、乏力、失眠、胃痛、不注意饮食等症状，胃痛引起其他症状加重者，以胃痛为主要症状。3 .主要症状常表现早。 例如浮肿、气促。 肿了喘鸣这两种突出症状，哪一种是主要症状？ 例如先肿胀后喘息，以肿胀为主要症状，表现为脾肾阳虚水分充盈主要； 先喘肿胀，以喘为主要症状，以肺气不宣为主。4 .主症可同时携带1-3个。 第13条：“太阳病，头痛、热、汗、恶风、桂枝汤主之。 “科钦在在《伤寒来苏集》中，“此条为桂枝本证，辨以证为主，这个证加起来就是这个汤，伤寒、中风、杂病也。4 .主症与脉象、兼症的参与1 .结合主症和脉象

脉象从其他方面弥补了主症的不足，更加全面、更深刻、更准确地反映病证本质，明确病因病机器，有时，主症必须结合脉象才能完成病机诊断，使治疗更明确。 例如病例3，主要症状是头痛、腰酸、脉脉紧浮者为麻黄汤证，浮者为桂枝汤证，今脉细弱为麻黄附子细辛汤证。2 .主症结合兼症兼容并蓄处于诊断的从属地位，但在某些情况下是正确的主症要补充。 例如心悸表现为主要症状，只能做确实的事心定病位，欣然推为桂枝甘草汤证； 焦躁不安桂枝甘草龙骨牡蛎汤证痛伴实薮白桂枝汤证书。5 .六经病主证辨证例：

太阳：发热恶寒，头身疼痛(二症一脉) ) ) )。阳明：发热、口渴、腹胀、便秘严重少阳：口苦、咽干、头晕、来往寒酸、胸闷我有点不想吃饭，心烦意乱太阴：腹胀，大便漏

少阴：但欲眠，下利清谷，四肢逆冷

厥阴：厥热胜复，回神(腹痛，四肢逆冷，吐回神虫子)四.主脉辨证

1 .主脉辨证的意义

《伤寒论》脉学内容非常丰富，载有脉象26种。《内经》脉学和后世脉学处于前启后的地位。主脉辨证是《伤寒论》辨证的主要内容。例如，100根：“伤寒、阳脉涩、阴脉弦、法当肚子痛，先和小建中汤； 不错者，小柴胡汤主的双曲正切值。 “这是讲少阳兼里虚寒证，先补后补的法律。 你怎么知道是少阳兼里虚寒证？ 关键是脉搏很像。 取浮涩表示脾胃虚弱，气血不足； 上弦表示邪入少阳。讨论：患者四肢不温，疲惫不堪，大便渗漏。有的患者脉搏变弱

再学习一些原文，从中体会主脉辨证的诀窍。

第37条：“太阳病，10号已经去了。 脉搏纤细，卧床不起的人，外面也融化了。 与痛心疾首的人设小柴胡汤。 但是，脉搏跳动的人和麻黄汤在一起。 ”第61条“下了雨之后，汗又犯了，白天也烦躁得睡不着，晚上也很安静，不恶心，不渴，无表证，脉沉，身无热者，干姜附子汤主的。 ”

第132条：“系胸证，其脉大者，不得下。 下了楼就会死。 ”第177条“伤寒、脉结代、心悸、炙甘草汤主之”第301条：“少阴病起，抗发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 ”在这些证候的辨证中，脉象都起着一锤定音的作用。六经病症主脉

太阳病：浮得很紧，浮得很慢阳明病：洪大，滑数少阳病：弦细太阴病：脉虚阴症少：沉微厥阴病：纳弦

结语：辨证是治疗的前提，只能识别和把握证病机才是可能有的放矢，直奔医院。谢谢