PDCA理念与方法剖析

培训机构教务系统

评价

事件首页数据全样本分析质量监测系统医疗信息统计评价

患者满意度测评员工满意度测评社会评价

PDCA的程序化标准化管理案例与系统跟踪现场评估现场评估

2011版分级医院考核特点(标准条款性质结果) A B C D优秀合格不合格持续改善

成绩良好，监管有结果

有机制且能有效执行的只有制度或规则或过程，没有执行

pdcapdcpd只有p，或完全没有2011版分级医院审核特点

光靠制度和流程，无法有效落实，不合格落实了，但缺乏监管，不关注结果好坏，计算不好只有持续关注，不断改进和提高，优秀的2011版分级医院考核工作方法？ 评价方式？

什么是PDCA循环？

PDCA循环又称为“戴明环”，是管理学的通用模型，是美国质量统计管理之父——休哈特(

A.Shewhart提出的PDS(Plandosee )进化了。 1950年，美国质量管理专家戴明(Edwards Deming )博士将其带到日本，在推进全面质量管理中得到了广泛的应用。 PDCA循环管理是全面质量管理必须遵循的科学过程。 基础理念

组织必须持续改善系统，使其超出顾客的需求和期望。 世界上最大的空间是改善的空间。 真正的质量管理必须从领导层开始

尊重员工，相信具有主观能动性，充满创新思想数据指导决策，决策必须遵循科学路径组织以“顾客至上”为理念，运用团队运行质量管理的常用方法和工具进行标杆分析

流程图甘特图排列图散点图头脑风暴法趋势图鱼骨图质量

管理

条形图

PDCA循环细分为9个小阶段a处理d，实施p计划c检查

F-发现问题

成立O-改善小组

C-明确现行流程和规范的U-问题根本原因分析S-选择可改进流程的大环

A PC DA PC DA PC DA PC DPDCA循环特性阶段性上升

A PC DA PC D

PDCA循环特征“f”阶段——问题发现

Find a Process to Improve选择需要改进的问题---定义高风险、高频率、易错的问题问题类别

- -领导指定的关键领域：降低门诊患者一次性费用---内/外部客户投诉：超声预约排队时间过长---不良事件或近似错误：严重不良事件---监测指标不良倾向“0”阶段---将cqi组

organizeateamthatknowstheprocess建立cqi组组长

从医院多个层面合理选择团队成员根据需要确定协调员指导团队工作CQI团队成员商定的改进目标6-10人CQI团队为临时性组织“c”阶段——明确现行流程和规范找到最新的知识和有用的信息

clarifythecurrentknowledgeoftheprocess绘制流程图识别该流程涉及的人员、制度、方法、环境等信息

发现关健质量特性

建立过程临检指标，收集数据的FOC-PDCA

任何工艺上的变化，都会进入PDCA循环，评估改善效果，防止负面效果的出现。 消除低效工艺改进措施多余环节不清晰的环节，明确步骤顺序并重新定位

无价值步骤最大限度地减少材料设备、工作环境或分配的更改

“u”阶段-问题根源分析

understandthecauessofprocessvariation使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据

深入了解当前存在的问题与改进目标之间的差距“s”阶段-选择流程改进策略

选择流程导入采用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析确定最佳改进方案

- -对实现目标的贡献最大，费用和困难少---与医院宗旨一致一些措施在执行“p”阶段前可能需要获得批准- -计划阶段

plantheimprovementandcontinueddatacollection制定和澄清行动计划和数据收集和分析计划：-- -谁何时完成什么任务---如何控制实施过程

-实施多长时间

- -在改进过程的哪个阶段实施测量---数据如何收集“d”阶段---实施阶段

Do The Improvement，Data Collection，and Analysis实施改善措施数据收集

“c”阶段-检查阶段

Check and Study The Results验证数据收集是否足够准确预期目标与实际结果的差异比较结论

-维持流程变更：放弃改善措施有效实施后出现的最佳结果-变化：这种结果往往是由于医院内环境等不可抗拒的因素的影响

-在进一步讨论的基础上决定结论。 一般来说，结论是没有得出预期的结果。 (在这个结论之前，需要严密地确认对策是否按计划被实施，如果是这样的话，就意味着对策失败了，需要重新进行最佳方案的确定。 否则，要严格控制措施的实施，不断完善数据采集并给出定论。 “a”阶段-处理阶段acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess制度化

继续监测，确保系统稳定运行，从单个部门到全院分析原因

进一步检索改进空间●下一个PDCA接 受推 广放弃

持续

工具一 标杆分析法

标杆分析法是一种评估方法。用这种方法把本院在某一具体过程的自身表现与某一被认可的领先医院在某一过程中的“最优方法”表现进行比较，发现或确认缺点或不足，从而建立一个基线或标准。“F”阶段的常用工具（发现问题阶段）。工具二 趋势图

趋势图也可称为统计图或统计图表，用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。为反映同一事物在不同时间里所发展变化的情况可以选择趋势图。“F”阶段的常用工具（发现问题阶段）。2012年、2013年阴道分娩侧切率趋势图0%

5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月2012年2013年

符号名称 符号 说明

开始/结束 工作的开始与结束工作/处理 收发、执行、控制、检查、处理等工作文件 工作中所产生的报表、记录或数据等文件判断 选择流向路径档案储存 电脑档案或文件数据储存

连接 流程的出口和入口流程方向 工作进行方向工具三 流程图

流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术，是程序分析过程中最基本，最重要的分析技术。“C”阶段的常用工具（明确流程和规范）。工具四 鱼骨图第一层原因第三层原因主要

问题

鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又称因果图。 “U”阶段的常用工具（问题的根本原因分析）鱼骨图使用的注意事项●集思广义，分析某一质量问题发生原因时所用●一张鱼骨图只解决一个质量问题●原因细分,直到能采取措施为止工具五 柏拉图

●柏拉图（又称排列图）由19世纪意大利经济学家柏拉图（Pareto）首先发明并使用。

教学质量

●柏拉图是一种“80-20原则”，即造成不良的原因有很多，但影响较大的只有20%左右的原因，而此20%左右的原因影响度约占80％，是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。●柏拉图法提供了我们在资源不足的状况下，依据数据而抓住关键点的方法。● “U”阶段的常用工具（问题的根本原因分析）柏拉图的构成

1、构成：由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。2、方法步骤：针对某一问题收集一定时期的资料；将数据按一定分类标志进行分类整理，从大到小依次排列，并计算出各类项目的频数、累计频率。2014年护理不良事件原因分类表原因 发生次数 累计次数 百分比（%） 累计百分比（%）医疗处置事件 19 19 33.93 33.93药物事件 18 37 32.14 60.07跌倒事件 13 50 23.21 89.29管路事件 4 54 7.40 96.42手术事件 2 56 3.57 100柏拉图的构成由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的因素,左边纵坐标表示频数,右边纵坐标表示累计频率。

2014年护理不良事件原因分类柏拉图24

131819

33.93%66.07%

96.43% 100.00%89.29%048

1216202428323640444852560%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

例数 19 18 13 4 2

累计百分百 33.93% 66.07% 89.29% 96.43% 100.00%医疗处置事件

药物事件 跌倒事件 管道事件 手术事件绘制柏拉图的注意事项

由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方形和一条曲线构成。横坐标表示影响质量的因素,左边纵坐标表示频数,右边纵坐标表示累计频率。2014年护理不良事件分类柏拉图2

4

131819

33.93%66.07%

96.43% 100.00%89.29%048

1216202428323640444852560%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

例数 19 18 13 4 2

累计百分百 33.93% 66.07% 89.29% 96.43% 100.00%医疗处置事件

药物事件 跌倒事件 管道事件 手术事件右边的百分比应为100%应从“0”出发

左面纵座标高度必须等于所有项目量值的总和柏拉图的柱形图宽度在一致，图形之间不能在间隔项目一般不少于3项，最多不能超过8项柏拉图应用的注意事项◆重要关注关健的少数

--0-80%：A类因素（主要因素）--80-90%：B类因素（次要因素）--90-100%：C类因素（一般因素）

--主要因素不能太多，一般找出主要因素一二项为宜，最多不能超过三项。若找出的主要因素过多，须重新进行因素的分类。◆把发生率高的项目减低一半比完全消失发生问题的项目更为容易◆排列图形之间不能不间隔，项目一般不少于3项，最多不能超过8项，超过项目用“其它”表示。工具六 散点图

◆散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。多应用于窗口部门◆ “U”阶段的常用工具（问题的根本原因分析）0

5

101520253035

0 5 10 15 20药物剂量药物需求时间

某止痛药需求的时间间隔散点图工具七 头脑风暴法

头脑风暴法是管理学者提出的一种激发思维的方法。采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自已头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。“S”阶段的常用工具（选择流程改进的方案）头脑风暴法的应用

●准备阶段

--准备会场，安排时间（时间小于1小时）--确定会议组织者，明确会议议题和目的--准备必要用具●引发和产生创造思维的阶段--平等

--依次发言（如顺时针转）--相互补充，但不能批驳--鼓励奔放无羁的创意--记录、重复●整理阶段--评价、论证、归纳工具八 甘特图

甘特图（Gantt chart）又叫横道图、条状图(Bar chart)。以提出者亨利·L·甘特先生的名字命名。甘特图内在思想简单，即以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作进度。“P”阶段的常用工具。计划表6月1-5日 6月30日前 7月 8月 9月 10月 11月 负责人协调会议 ………….

现场调研 …………. ………….分析原因 ………….改进计划 ………….实施和监

控

…………. …………. …………结果分析 ………….新流程标准化

…………

持续改进 …………

注: ………. 表示计划线; 表示实施线工具九 检查表

检查表是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。“D”阶段的常用工具。塘厦医院急救设备器材及药品完好合格率督导表科室

急救车 急救箱 外出检查箱 急救物品完好率

急救药品 急救器材 喉镜 气管插管 急救药品 急救器材 急救药品 急救器材检

查件数合格件数不合格件数检查件数合格件数不合格件数检查件数合格件数不合格件数检查件数合格件数不合格件数检查件数合格件数不合格件数检查件数合格件数不合格件数检查件数合格件数不合格件数检查件数合格件数不合格件数中医科 20 20 0 20 19 1 4 4 0 4 4 098.

3

内科 10 10 0 10 10 0 4 4 0 4 4 0 100重症医学科

20 20 0 20 20 0 2 2 0 1 1 0 12 12 0 15 15 0 100儿科 10 10 0 10 10 0 3 3 0 4 4 0 100

普外科 10 10 0 10 10 0 4 4 0 4 4 0 1 1 0 1 1 0 100显微外科 10 10 0 10 10 0 3 3 0 1 1 0 100神经外科 20 20 0 20 20 0 1 1 0 2 2 098.3

备注：急救设备器材及药品完好：急救设备/仪器性能完好；急救物品/器材数量无缺失、失效，标识清楚；急救药品数量无缺失、失效，标识清楚。工具十 柱形图

◎柱形图是显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。◎“C”阶段的常用工具。1 82 8

1 9 1 91 31 72

4 40 0201

-149

1419242934

药物事件医疗处置事件跌倒事件手术事件管路事件治安事件伤害事件2014年2013年

高职高专是什么学历

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月二、“O”阶段

成立以护士长、输液小组成员及护理组长为CQI

(Continous quality improvement持续质量改进)小组成员的改进小组，护士长为组长，每月集中开会讨论1-2次。三、“C”阶段

1、改进前留置针输液流程表2 改进前留置针输液流程核对：医嘱、患者评估：1、患者的病情、年龄、周围血管及皮肤情况；

2、患者对使用留置针的认知及合作程度； 3、药物的性质及用量等。告知：1、患者/家属留置针的作用、注意事项；2、保留时间和必要的个人防护；3、可能发生的不良反应。准备：1、无菌环境，操作者洗手、戴口罩，准备物品；2、患者按需大小便，取舒适体位。

实施：1、将留置针接输液管并排气；2、选择静脉，扎止血带，0.5%有效碘消毒皮肤；3、穿刺，送套管；4、撤针芯，统一使用3m透明敷料及胶布固定；5、在胶布上注明留置针留置日期； 6、输液完毕按照正压封管方法封管，关闭导管夹； 7、按医疗废物处理条例处理用物；观察与记录：1、观察穿刺部位皮肤血管情况；2、观察输液是否通畅；3、有异常及时处理并记录。

三、“C”阶段

2、设计检查表，从流程的各个环节调研静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤所发生的现状。小组成员在病区内进行为期1个月的现状调查，对本次调查所涉及的护理人员均进行相关的调查项目培训，发现皮肤损伤现象后填写相关登记表格，见表3。表3 儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤现状调查表发生例数

调查项目 1 2 3 4

患儿年龄 2个月 8个月 3个月 2岁发生时间 A班 N班 N班 P班

疾病诊断及病情 急性上呼吸道感 染 急性支气管炎 急性上呼吸道感 染 肺炎过敏吏 有 有 无 有

留置针型号及留置时间 24GBD，2天 24GBD，3天 24GBD，1天 24GBD，5天消毒液及消毒方法 0.5%有效碘未待干 0.5%有效碘未待干 0.5%有效碘未待干 0.5%有效碘未待干固定言方法及材料 3M透明敷料穿刺点及周围皮肤覆盖

3M透明敷料胶布缠绕 3M透明敷料过紧 3M透明敷料未更换治疗药物 氨基酸 喜炎平 电解质 抗生素护士相关知识掌握程度 基本掌握 熟悉 知识欠缺 掌握不全有无外渗 有 无 有 无家长是否参与输液安全监督

否 否 否 是

皮肤损伤程度 出现小水泡 皮朊潮红 皮肤潮红，见皮疹 有少许渗液、溃烂损伤的处理 清创、涂聚维酮 暴露，保护皮肤 暴露，涂聚维酮保护皮肤清创、涂生长因子，换药

皮肤损伤转归 结痂、痊愈 消退 潮红、皮疹消退 结痂、痊愈四、“U”阶段

通过调查表，统计数据发现：损伤原因在输液外渗方面占5.6%，固定方法不规范占26.6%，输液期间父母拒绝巡视占1.2%，23时到次日8时因护士巡视不及时占6.67%，胶布敷料粘胶致过敏占34.75%，穿刺消毒不规范占22.32%，其他原因占1.04%。原因分析：小组通过鱼骨图从人员、方法、物品及发生的时间四方面进行原因分析，找出引起小儿医源性损伤的末端原因，见表4 护患沟无效

药物渗透压高致外渗皮肤损伤

表4 儿科医源性皮肤损伤的原因分析图材料 护士护士未告知患儿安属留置针注意事项患儿年龄小、沟通能力差

操作未按规范操作穿刺消毒不规范留置针固定不规范未及时有效评估责任感不足、缺乏主动巡视固定材料致敏消毒液过敏病人及家属家长未能参加与输液安全的监管家长关爱心切，拒绝打扰

患儿不配合哭闹出汗多方法/流程

护士输液相关知识及操作方法培训不足科室缺乏相应高峰时段护士 操作指引人力相对不足

需穿刺的病人数最多，工作量大家长知识缺乏，未接受教育训练五、“S”阶段

组员通过讨论分析验正，对末端原因进行逐一论证，最后确认五个主要原因，分别为：①输液外渗；②留置针固定方法不规范；③23时至次日8时护理人员的人数相对偏少，一旦患者较多，工作量较大，则无法保证正常的输液巡视率，该时段部份家属拒绝打扰患儿，从而拒绝护理人员对输液部位皮肤进行正常查看；④患儿皮肤的屏障作用弱，出汗多，胶布敷料粘胶致敏；⑤穿刺消毒不规范。采取措施，制订计划：小组成员找出主要原因后，马上进行讨论会，并制订相应的对策，见表5。表5 根据主要原因制定相应对策主要原因 现状 目标 措施输液外渗 输液外渗如处理不当，可使皮肤溃烂、坏死

避免输液过程中的输液外渗

强化患儿输液管理，主动评估，加强巡视留置针因定方法不规范

固定方法不一，特别是低年资护士未掌握固定方法统一规范，低年资护士正确掌握方法

制定明确的固定方法细则，培训低年资护士正确掌握规范23时至次日8时父母拒绝巡视，缺乏主动巡视，未及时有效评估部份家属拒绝打扰睡着的患儿，拒绝巡视患儿皮肤，护理人力较少，巡视不到位

陪同人员了解皮肤损伤的危害，配合治疗护理；加强巡视，提高警惕，预防为主

发入宣教资料，让陪同人员参与输液安全的监管；强化护理人员职业技能，提升自身责任心，要求交接班、更液体前后必须巡视留置针及周转皮肤，做到有预见性的观察及处理。透明敷料、胶布致敏

患儿皮肤的屏障作用弱，汗多，敷料及胶布透气性差，粘胶中均含有乳胶颗粒选用合适的敷贴，降低致敏的可能性

选用低敏性、透气性能良好的透明敷贴

穿刺消毒不规范 患儿不配合或抢救时，通常消毒液未干燥即贴敷料正确粘贴敷料应待消毒剂完全自然干燥后，再贴敷料加强对消毒操作的监管六、“P”阶段表6 计划表

6月1-5日 6月30日前 7月 8月 9月 10月 11月 负责人协调会议 ………….现场调研 …………. ………….分析原因 ………….

改进计划 ………….实施和监控

…………. …………. …………结果分析 ………….新流程标准化

…………

持续改进 …………

注: ………. 表示计划线; 表示实施线七、“D”阶段

根据制定的对策，首先对小组成员进行培训，然后对病区所有护士进行全员的培训及考核，使病区内全体护士都能有效进按计划执行所有的对策，保证实施的质量。对策措施实施完毕后，收集有关数据与对策表中的相对比，检查对策措施实施是否彻底并达到要求；组长定期检查实施过程。见表7。表7 儿科2013年下半年降低医源性皮肤损伤发生率检查表项目

月份

消毒规范（%）固定规范（%0主动巡视（%）家长参与（%）输液外渗（例）皮肤损伤（%）

7月 65 54 91 60 6 28月 85 89 95 82 4 19月 99 96 96 89 3 010月 100 99 92 90 1 011月 100 99 96 95 0 0八、“C”阶段

小组成员检查并评价各项措施的落实情况：静脉留置针固定是否规范、输液巡视及观察的情况、有无液体外渗、消毒操作是否规范、家长是否有主动参与医疗安全的意识等。活动实施两个月后进行为期1个月的效果检查，2013年9月再次对儿科静脉留置针穿刺引起的患儿医源性皮肤损伤发生情况进行调查,结果显示：发生率从活动前的4.2%降至活动后的1%。表8 实施前后患儿医源皮肤损伤发生率的比较项目 调查人数 小儿医源性皮肤损伤发生率（%）

实施前 92 4.1实施后 95 1.0实施后减少 3.1九、“A”阶段

1、在实施总结的基础上修订患儿静脉留置针穿刺流程，制定防止小儿医源性皮肤损伤发生的管理规范，并在全院推广。

2、坚持对护士进行规范化的培训考核，同时对活动后静脉留置针穿刺起的患儿医源性皮肤损伤发生情况做好跟踪调查，存在的问题转入下一个PDCA循环。3、在整个PDCA改进项目完成之后，改进成果最后以PPT的形式进行汇报，质量持续改进记录表送护理部备案。4、护理质量持续改进记录表.doc厚德 精业 求实 创新

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