三级中医医院、中医专科医院持续改进级检评估实施细则

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评价方法评分细则评分

1.1中医分类执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，经患者同意6525分。 1.1.1门诊医生诊疗行为规范，体现中医理念和思考。 实地调查5名中医类别执业医师诊疗活动(主治3名，高级职称2名)，随机抽取15份门诊病历(5个以上临床科室)。

医生在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分； 未使用中医药治疗方法的，每人扣3分。 病历未出现四诊内容，每病历扣3分； 主要疾病或主要疾病不采用中医治疗方法，每病历扣2分； 处方药不一致的，每份病历扣1分； 发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。 201.1.2医生诊疗行为经患者同意。

现场接受采访的患者有5人(患者至少在我院就诊3次以上)。 听提纲：第几次就诊？ 医生是怎么给你看病的？ 你开了什么药？ 效果怎么样？ )医生诊疗行为未经患者同意，每人扣1分。 5

1.2住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。 (25分) )。

1.2.1根据国家中医药管理局颁发的中医诊疗方案，结合我院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施(每科室至少选择3个)。 中医诊疗方案在临床中应用。 从医院信息系统中随机抽取5个优势病种，本周期审核后存档病历20份(3个以上临床科室)，其中非手术科室12份，手术科室8份。 无中医诊疗方案或诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、疗效评价等)不全，不可分； 未落实诊疗方案，即基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不一致的，每病历扣1分； 部分落实，酌情减分。 101.2.2住院病历四诊资料齐全。

四诊资料不全，每份病历扣0.5分。

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1.2.4高级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。

查房记录无高级医师辨证分析及治疗规律、处方，每病历扣0.5分； 无用药要点说明记录，每份病历扣0.5分； 不及时纠正下级医师诊疗缺陷的，每份病历扣0.5分。 5

1.3积极采用中医药方法，提高危重症患者临床救治能力。 (10分)1.3.1急危重症患者临床救治中，积极采用中医药诊治方法。 从医院信息系统中随机抽取本周期审核后的5份存档病历。 中医药不参与治疗，每份病历扣2分。 51.3.2及时进行病例讨论，提高中医诊治急性重症、疑难杂症水平，随机抽取5个临床科室病例讨论本，抽取本周期审查后的5个保存病历。

科室是否有病例讨论，有讨论记录，病历无讨论内容的，不得分； 病例讨论中如无中医内容或对中医内容无指导作用，每份扣2分。 51.4开展中医临床路径管理工作。 (5分) )。

1.4.1根据国家中医药管理局颁发的中医临床路径制定我院中医临床路径。 开设病区的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于2种，或医院实行中医临床路径管理的病种数30种，制定中医临床路径实施方案。 查阅相关资料，从医院提供的中医临床路径管理科室清单中随机抽取两个科室(重点专科和普通临床科室各1个)的相关资料。 病种数不符合要求，不能分； 中医临床路径实施方案未制定，每科扣1分。 2

2.3.2中医临床路径应用于临床诊疗活动。

从医院信息系统中随机抽取本评审周期后，实施中医临床路径管理的3个病种共12份病历和相应的临床路径表格。 执行中医临床路径的病历占应当执行中医临床路径的病历总数的比例不足50%，不得分； 未执行中医临床路径或诊疗方案，每病历0.5分。 31.5积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作。 (5分)1.5.1组织落实中医护理方案，体现辨证施护。

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1.5.2科室开展至少4项以上中医护理技术。 抽出两个科室，考核护士长和护士各2名。 未开展4项以上中医护理技术的，每科扣2分； 未掌握相关技术，每人扣1分。 3、中医药特色核心指标(10分)评价指标

评价方法

评分细则评分

2.1中医分类执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例60 ) ) (4分)。 查阅本年度人事资料和相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 4

2.2采用非药物中医技术治疗人数占医院门诊总人数的比例10%(3分)。

本周期考核后1年内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主科室的门诊人次进行抽查验证。 实地检查与医院统计结果相差较大(10% )，或者不符合标准的，不得分。 3

2.3门诊处方中，中药(饮片、中医药、医院制剂)处方比例60%； 中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%(3分)。 查阅周期评审后一年的统计资料，提取验证。 实地检查和医院统计结果，中药处方比例，或中药饮片处方比较差异较大(10%不同)，不宜分； 每低于标准1个百分点，扣1分。 3

三、持续改进(20分)评价指标评价方法

评分细则评分

3.1对医院评审中发现的问题进行整改。 (15分)3.1.1根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。 根据上次医院审查的反馈，调查了医院的改善计划。 未制定改进计划和措施的，不得分； 对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分(最低2分)。　

3.1.2逐一落实并落实制定的整改措施。 实地调查整改工作情况。 制定的措施未落实的，酌情扣分(每项措施最少扣3分)。 10

3.2《三级中医医院以"以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效"为主题的持续改进活动方案实施细则》按照自查、整改(5分)。 实地调查整改工作情况。 不进行自查，不得分； 查了问题也没有改善，每发现一处就扣1分。 5

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