检验科质量安全管理和持续评价标准的改进
全国教育信息化管理系统
基本要求缺陷的内容扣分标准得分一、质量管理(20 )。4
1、科主任负责质量安全管理和持续改进工作，落实《医疗质量管理和持续改进方案》的内容要求，建立科室质量管理队伍和制度，体现全面质量管理和持续改进，应通过相应的实验室信息系统(LIS )进行检测数据管理，如有问题)1)科室主任对全面质量管理内容不了解，或者科室质量管理重点不明确，质量问题整改缺乏计划性1
)2)科室质量管理队伍和制度不足0.5
)3)科室质量管理团队未按PDCA循环开展有效的质量管理活动0.5
)4)科室存在问题，整改力度不够，重复出现同样的质量问题，未见整改1
)5)缺乏完善的实验室信息系统1 4
2、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容应体现全面、全过程质量管理、有记录(一)未按规定召开科室质量和安全工作会议2
)2)整改工作措施及监管记录不足1
)3)没有体现全面、全过程的质量管理1 2
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理和持续改进全过程，员工知晓诉求要求、程序和方法)1)全员培训方案不足1
)2)员工不熟悉质量管理要求1
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4、制定专家继续教育计划，确保知识不断更新。 对特殊检查项目和新技术、新业务实行准入管理，有制度，有相关培训内容，有讨论记录和操作规程，有代表科室特色和水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平相比较的检查项目(1)无专业人员知识更新继续教育内容1.5
)2)没有开展专项检查项目和新技术、新业务准入管理制度1
(三)没有实施专项检查项目的批准报告1
(4)无开展专项检查项目的作业培训、讨论记录和操作规程2
)5)没有开展新技术、新业务的批准文件1
)6)没有开展新技术、新业务的经批准的业务培训、讨论记录、操作规程1.5
)7)缺乏代表科室特色和水平的技术项目1
(8)本科工作统计数据不足0.5
)9)没有与其他医院先进水平相比较的诊疗项目0.5
二.工作规范(50 )。12
1、开展临床检查项目必须是批准的准入项目。 开展专项检查的实验室应当办理检查、准入手续。 工作人员具有高级资格证书文件，编制并定期更新实验项目临床应用指南或手册，对我院尚未开展或不具备条件的部分检查项目签订需要规范的出站运行机制，与保障合同或协议签订委托合同或协议)1)服务项目清单检查不足1
)2)不能提供24小时急救服务2
职业教育培训
)5)开展专项检查的实验室未经检查，准入程序2
)6)实验项目应用指南或手册不足1
)7)未开展检查项目缺乏完善的出站运行机制1
)8)员工无证工作的，每发现1人扣0.5分1 8
2、诊疗室布局和流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理流程，执行做到“一人一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理符合医院感染控制规范要求)1)诊疗室配置和流程不符合医院感染控制要求2
)2)医院感染控制制度缺失1
)3)废弃物处理流程不足1
)4)未实施医院感染控制制度2
)5)未执行废弃物处理流程2
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3、有室内质量管理制度和室内质量管理失控处理程序，参与卫生部或省市临床检测中心组织的室内间质评，有记录，有报告EQA不合格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作需要SOP文件。 本专业组人员均知晓并执行)1)室内质量管理制度不足1.5
)2)室内质量评价制度不足1
)3)室内质量控制失控处理流程不足2.5
)4)针对EQA报告不合格结果的处理步骤不足2.5
)5)室内质量管理记录落实不到位1.5
)6)缺乏实验室间质评记录1.5
)7)室内质量管理失控处理记录落实不到位1.5
)8)报告EQA不合格结果的处理记录不足1.5
(9)检验方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.5 7
4、有设备和试剂国家许可证书文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检测设备(10万元以上)相关资料，有经鉴定不合格的设备和试剂及时销毁，有记录资料，有二级以上生物安全柜配置，个人)1)缺乏设备和试剂的国家许可证明文件资料1
)2)仪器操作规范不足2
)3)设备短缺的定期校准和保养记录2
)4)主要检测设备(10万元以上)相关资料不足1
)5)不需要及时销毁认定的不合格设备和试剂记录资料1 8
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理和发放制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室定期召开联席会议和收集意见的制度和记录文件，科室技术人员主动向临床科室征求意见，有记录资料，定期或不定期向临床医生抗应贯彻报告时限的明确规定、公示承诺及落实应对措施，平诊检测结果日报时间：生化、临检)1)未对检测结果报告书进行归口管理1.5
)2)报告管理和发布制度及复核规定不足2
)3)缺乏为临床工作提供咨询服务的制度1.5
)4)缺科技术人员在临床科室征求意见的记录资料2
教学质量分析
1、有防范意外事故的应急预案，进行演练和掌握，消防设备配置合理，标识醒目。 有应急通道，负责人、定位、定量保管腐蚀药、爆炸物、毒性试剂等，有严格的保管和使用制度，医务人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实《防止科室医疗纠纷和事故发生的重点措施》，建立安全制度和安全操作规程。 由专门人员进行核查，持记录文件，建立科室《差错与事故登记簿》，对发生的差错和事故应及时报告医务科，登记，讨论。 新开展的检查项目在临床应用中必须具有批准记录文件和质量保证书文件)1)缺少应急预案或工作人员不知道《预案》、《条例》的内容1
)2)缺科组织学习《应急预案》、《条例》计划与记录，或安全制度、措施不到位2
(三)未制定差错及事故报告处理制度1
)4)医务人员不了解医疗差错及事故发生后的报告处理程序1
)5)未建立错误及事故登记簿1
)6)发生差错或事故后未及时报告医务科的，每报一次扣0.5分1.5
(七)未注册、复核发生的错误或者事故2
(八)缺乏腐蚀药、爆炸物、可燃物、毒性试剂存放使用制度1
(9)腐蚀药、爆炸药、可燃物、毒性试剂存放使用不充分1.5 4
2、能够快速提供临床检验结果的运行机制、制度及程序。 及时报告医疗活动中出现的异常医疗信息，增强工作危机感和敏捷性)1)员工对《异常医疗信息请示报告制度》不了解1
)2)出现异常医疗信息后，难以在科室进行处置1
)3)缺乏快速提供临床检验结果的运行机制、制度和程序1)4)不能及时提供检测结果1
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3、履行相关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需要患者知情同意的诊断、操作项目，科室应编制目录，各级人员应熟悉目录内容)1)不知道告知内容的，每人扣0.5分1
)2)未执行告知程序的，每例扣0.5分1
)3)科未执行告知项目目录1
)4)不遵守尊重患者权利1 6
4、建立规范的急救实验室和严格的工作制度，急诊检查人员通过资格认证，开展适合我院急救工作的服务项目，急诊检查结果回收时间：临检30min，生化60min)1)急救实验室不足或开展项目仍不能满足临床工作需要2
)2)急救报告时间延迟2
(3)急救实验室工作制度不足1
)4)急诊检查员通过了资格验证1 4
5、科室工作人员必须严守岗位。 有事外出的时候要告诉值班人员目的地。 有明确的“人员紧急替代制度”，保证联络通讯工具畅通，确保各种突发事件发生时，相关人员能按时到达(一)人员短缺紧急替代制度1
)3)工作人员撤离1