职业卫生现场调查表

职教高考

联系方式

法定代理人

项目基本情况：车间地址工厂建设时间

所属行业主管部门

企业年产值(万元)资产总额(万元)职业卫生管理机构名称负责人，联系电话。

参加职业病风险培训的总人员培训机构的名称。

职业健康管理全职人数

兼职人数

工人总数：女性移徙工人

职业病风险暴露总数：女工

农民工

工作制度(工作组、时间)职业健康检查机构名称最近的职业健康检查时间

企业提供营业执照复印件、安全生产许可证生产过程中使用的原材料、中间产品、产品情况：原料名称产地

数量/年吨运输工具储存方式成分构成状态辅助材料生产地

数量/年吨运输方式储存方式构成状态中间产品年产量

运输工具储存方式中间产品年产量运输工具储存方式

产品名称年产量

运输工具存储方法产品名称年产量运输工具存储方法

职业卫生现场问卷(续)

职教本科

(车间)工业园区

生产设备名称；型号；生产地数量。

技术参数

机械化、自动化、密闭程度设备布局

职业卫生现场调查表(续)卫生工程技术保护设施情况：部门(车间)工业园区

职业病危害防护设施名称

(防震、防病毒、防噪音、防振动、防高温、防电离辐射等设施)型号产地数量

技术参数布局位置操作

职业病危险因素暴露人员管理情况汇总车间/职业职业病危险因素名称接触职业病危险人员参与职业健康培训人员检查计划最近职业健康检查人员(成批检查统计总数)检查结果显示，职业病患者人数检查结果显示，职业禁忌证数量已转出本职工作。

总数女工，农民工。

强电

工作期间离开单位

职业卫生现场问卷(续)

紧急救援设施： (不限于报警装置、喷雾清洗设备、事故通风设施、风向标、围堰、防煤气、个人紧急药品和设备等)紧急救援设施名称设定部位的数量。

技术参数(包括寿命)

职教云旧版本

个人防护用品设备：部门名称职位名称

发放个人保护用品名称、型号、保护用品产地

为了测试合格的产品，如何发行穿戴？

职业卫生现场问卷(续)劳动定员工作制度

部门职务

(职业)男工人

女性劳动者人数、农民人数、工作制度。

工作方法，生产内容工作小时数(h)/生产工作天/周

职业卫生管理方面的内容： (需要制定的文件)职业卫生管理内容的制定和实施情况职业病预防指导小组

职业健康管理机构的名称

有专职或兼职的职业卫生专业人员人数、办公室职业病预防计划及实施方案吗？

职业卫生管理系统和操作程序

工作场所职业病危险因素监测和评价制度职业病危害通报

主要负责人培训职业卫生培训。

职业健康监护制度

职业病危险事故应急救援计划、设施及练习情况职业病危险警告标志及中文警告说明设置情况职业病危险申报情况

职业健康监测与管理(体检报告)职业风险防控资金

职业卫生现场调查表(续)辅助卫生设施情况：洗手间设置情况部门名称设置位置

卫生间总数(狗)卫生间蹲坐位置(狗)男女

男女合计

总计

卫生间设置情况部门名称位置设置卫生间数量卫生间水龙头数量餐厅位置设置：

淋浴室设置：男性淋浴器数量；女子淋浴器数休息室设置：

医务室设置：

洗衣房设置：更衣室情况：部门名称设置位置疝场情况

调查时间：委托机构陪同