《中医古今误案评析----咳-嗽》

职教20条

发表时间： 2008-7-12 17:50作者：杏林箫客源：民间中医网ngotcm.com

咳嗽是肺系疾病的常见症状，也是独立症状。 古人称有声无痰为咳嗽，有痰而无声为单独，有声而有痰为咳嗽。 咳嗽分为外感和内伤两种，外邪侵犯肺，或痰浊内包，肺气不清，气不逆则咳嗽； 肺部、肾脏、脾气软弱，即使肺部空气不进入也能发生咳嗽。 外感咳嗽多有恶寒、发热、头痛等症状，有风寒、风温、燥邪侵犯肺等不同症状类型。 内伤咳嗽多由久病体弱、伤肺阴引起。 正如清代医家陈修园所说：“外感咳嗽在肺，肺与他须脏。 这肺是书，以他脏为标准。 内伤的咳嗽，首先是伤他不洁，所以必因他不洁，肺也不洁，所以他是脏书，肺也是标准的。 '指出治疗咳嗽时要分清外感、内伤和标本，避免出现错误。 另外，“肺部娇脏”，用药时若配伍不当，往往难以治愈。由误判引起的审查1-内伤咳嗽误认为外感咳嗽个案

【案例】男，35岁，夜累失眠，感孤立病，痰如黄白脓，无孤立之声。 初春大寒，服了4帖小青龙汤，感觉喉咙里有血腥味，涨了血，吐血，口中左出一瓶，过了一会儿止住了。 这样一昼夜一次多。 被诊断为脉搏微弱，左侧较大，疲劳且孤立。 丹溪云(此疲寒，服燥热之剂动血，若不速之治，恐肺痿。 )。 遂予参、芪、术、归、芍药、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成人藕汁，服用2天以减轻病痛。 但前药除麻黄，再予4帖血常规清。 脉搏蔓延还没有大收敛，人也筋疲力尽，吃饭也少，然后用中药在藕汁中加入黄芩、砂仁、半夏，半个月后就安全了。 (《宋元明清名医类案朱丹溪医案》 )【审】外感咳嗽多由外邪束表、肺气不宣或肺气壅塞所致，治疗以祛邪为主，祛邪治愈； 内伤咳嗽多由污浊空气损伤所致，治疗应补养。 分辨不清时，内伤咳嗽为外感治疗，即为误治。 本例患者脾虚倒霉，湿热蕴痰，极易发热，治疗上宜用健脾化痰，且用小青龙汤之类的辛温解表祛湿，易发生血变，不可掉以轻心。2 .木火刑误认为风热内郁事件

【案例】李先生，女，45岁。 咳嗽3年多来，每日咳嗽3~7次，每次约3分钟，无痰，咳嗽时两肋及少腹牵引疼痛，剧中呕吐，有鼻子，如小儿百日咳，杂治无效。 饮食咨询一般，大便秘密，两三天一次，头晕腰困，口苦心寒。 舌质淡红苔少，脉象沉弦。 见其脉病，知肝咳，肝火犯肺，木侮金来，四逆散加减。 白芍15克、柴胡10克、甘草6克、桑白皮15克、地骨皮15克、瓜蒌15克、苏子15克、青黛3克、乌梅15克。 三剂。查体：咳嗽次数减少，程度减轻，脉沉，左尺弱。 脉弦主肝旺，尺弱则表现肾虚。 木侮金者，水不含木。 补肾养肝，滋水含木。 津液承上来后，肺气清新，肃穆下降，不治停止咳嗽。 仿六味地黄汤加减：生地24克、山药12克、乌梅10克、茯苓10克、白芍15克、甘草10克、苏子15克、丹皮10克。 五剂。三诊：咳嗽明显减少，每日一次，呕吐。 偶尔触摸右耳门洞，会引起咳嗽，不红肿，但不能抚摸按压。 疑似风热内郁，一触即发。 宣肺散热麻杏石甘汤试验：麻黄10克、杏仁10克、石膏30克、甘草3克、桑叶10克、蝉衣10克、桔梗10克、芦根10克。 两剂。四诊：单服一剂，咳嗽不减，每日可达六七次。 查用药有误，复查滋肾柔肝法。 沙参15克、麦冬15克、乌梅15克、白芍15克、柴胡15克、黄芩10克、苏子15克、甘草10克、羚羊粉(冲) 2克。 三剂。五诊：咳嗽复发减少，嘱遵医嘱继续服用3剂。 (《临证实验录》 )【评】《素问咳论》云：“肝咳嗽形，咳嗽时两肋下痛，怎么也转不过来。 转动的话两上臂下满”、“肝咳嗽不止的话，就会接受胆。 胆咳嗽形式，咳嗽吐胆汁”。 本案系肝咳嗽，首剂清肝已见效，采用后宗肝肾同源理滋肾柔肝，症状缓解，是本病的有效治疗法则。 途中触耳洞咳嗽不止引发一症，另辟蹊径，误用张扬，咳嗽不止，增添了戏剧性。 实际上也是治疗肝咳嗽的教训。3、风寒闭肺为痰热壅肺之误

【案例】高某，女，36岁，工人。 1992年1月30日就诊。 患慢性咽炎8年，半个月前偶感风寒、咳嗽、咳痰、无汗。 前医给予羚羊清肺丸等无效，病情日益恶化。 喉咙发痒、胸闷、咳嗽频繁、痰液少黏、口鼻干渴、水不多喝、无汗、无力、大便干涩，2~3天1次，尿稍黄。 月经正常，前一天刚结束。 观察咽部充血、舌红、苔黄饱满。 那脉搏很光滑。 听那两肺呼吸急促。 风寒侵袭肺部，放火吐痰。 治清热宣肺、降气化痰、止咳利咽。药用：荆芥穗10克、灯盏花10克、贯叶连翘10克、桔梗5克、生甘草5克、化橘红6克、紫绶10克、苦杏仁(碎) 10克、白顶10克、全瓜蒌4剂，每日1剂，水煎3次，每日得250ml药液，共分3~4次温服。 停止吃生的辛辣和油腻的东西。2月3日复诊：服药后咽痒逐渐消失，咳嗽胸闷减轻，进食好转。 但鼻涕加重，鼻涕黄，带血，余病如前。 证仍痰热，但重热。 保护前方，加强清洁肺部的力量。 药用：黄芩10克，总瓜蒌30克，竹茹10克，银花10克，连翘10克，大贝母10克，桔梗5克，化橘红10克，紫菀10克。 再加6剂，药排除了所有的病。 (《颜正华临证验案精选》 )【审】患者先因风寒闭肺，咳嗽无痰。 前医不分外感、内伤，无视患者恶寒无汗表证之象，误诊为痰热壅肺，给予藏羚羊清肺丸等寒凉之品，困惑风寒客肺，引火生痰。 痰液相结，致痼疾，口鼻干涩，喉咙发痒，咳嗽痰液黏稠，胸闷气促。 面部经常仔细诊察，进行正确的辨治，从而减少了药源性疾病。4、秋燥犯肺部误认为是外感热事件【案例】赵某，男，19岁，学生。1968年10月8日初诊。患者自昨日起，突然发热恶寒，头痛头胀，干咳少痰，口于咽燥，小便微黄，大便正常，舌质干红，苔薄黄，脉浮微数，辨证为外感风热，侵袭肺卫。治拟清热解表，宣肺化痰，方予银翘散加减。

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10月10日二诊：诸症不减，干咳加剧，痰黄稠而夹有血丝，鼻燥唇焦，苔黄燥，脉浮而数。思量前用一派苦寒清热之药，何以反而不效呢?复审脉症，始从诸多内热化燥之象而悟及《医门法律。伤燥病》所论，仲秋之时多为燥气肆虐，遂改辨病为秋燥，辨证为温燥伤肺，灼津伤阴。治拟清肺泄热，润燥生津，方予清燥救肺汤合麦门冬汤加减。 处方：生石膏(先煎)15克，净连翘、天麦冬、北沙参、肥玉竹、光杏仁、瓜蒌仁、浙贝母、天竺黄、天花粉、干葛根、炙杷叶、生甘草各10克。6剂，如前煎服。 10月16日三诊：诸症悉减，苔转薄白而十，脉呈细数，燥热未尽，津伤难复，原方去连翘、天竺黄，加十苇茎、东阿胶(烊化，兑服)各10克，先后计服10剂而愈。(《中医失误百例分析》)

【评析】燥邪所致的咳嗽，多有表证，临床上易与风热或风寒咳嗽相混淆，患者初诊见发热恶寒、头痛、苔薄黄、脉浮数等症，似外感风热。但若细审脉症，其初诊即见干咳少痰、口干咽燥、舌质干红等症，又病发仲秋，可知其为温燥伤肺无疑。正如《医醇媵义·秋燥》称"立秋之后，湿气去而燥气来，初秋尚热，则燥而热"。然却误从外感风热为治，服清热解表之药后病情加剧。二诊改从肺燥伤阴而治，才使诸症得平。由此可见，临证非但应详审脉症，而且要审时度势，否则即难免误诊、误治。 5．肝胃气滞，木火刑金误辨为寒邪蕴肺，化热灼阴案

【案例】王某，男，43岁，干部。患者咳嗽年余，自觉胸脘闷胀，每因感寒、劳累或心情不畅而加重，前经有关医院所摄X线胸片而诊为"慢性支气管炎"，迭经治疗，病情依然时轻时重。近因受凉及心情郁怒又有所加剧，遂于1987年3月12日延余诊治。

刻下：胸闷咳嗽，痰白量少，心烦多梦，脘腹胀满，动则气急似喘，饮食尚可，小便正常，大便不爽，舌质红，苔薄白而干，脉细弦。证属寒邪蕴肺，化热灼阴。治拟宣肺降气，敛阴止嗽，寒热并用，攻补兼施。处方：淡黄芩、炙麻黄、炙苏子、炙冬花、甜杏仁、炙杷叶各10克，熟白果、五味子、生甘草各6克。每日3剂，水煎取汁，2次分服。 3月16口二诊：咳嗽不减，余症如初，并增口干口苦、大便燥结、脉弦细而数之表现，症脉合参，当属肝胃郁热，上干肺脏，以致清肃失司，咳嗽不除。治宦疏肝解郁，清降胃腑。处方：醋柴胡、杭白芍各12克，炒枳实、清半夏、瓜蒌仁、赤茯苓、焦槟榔、肥知母、桑白皮各10克，生石膏(先煎)15克，生大黄(后下)、淡吴萸各3克，川黄连、生甘草各6克，3剂，煎服同前。 3月20日三诊：诸症悉减，续服原方5剂，后又从疏肝健脾、宣肺降气之法组方调理半月余而获愈。(《中医失误百例分析》) 【评析】患者咳嗽之病已逾年余，每因情志不畅等因素所促发，且兼胸腹满闷、心情烦躁、大便不爽、两脉弦细等表现，实由肝胃气滞，郁热上扰，木火刑金使然。初诊医者一见咳嗽，便认为病位在肺，治以宣肺降气，敛阴止嗽，属舍本逐末之举。故二诊复增口干口苦、大便燥结、脉数等表现，只有转从疏解清降为治，才使得肝郁解、火热清、胃腑降、气机顺，不治肺而咳自止。

6．痰饮咳嗽误用补土生金案

【案例】叶益丰治徐某，女，45岁。患者体素丰盛，自患肺结核三载后，形瘦骨立，经摄片检查诊为右上空洞型肺结核。症见形体消瘦，面色暗黑，咳嗽痰多，甚则呕吐涎沫，胸闷短气，身倦乏力，脘痞作胀，有时鸣响，纳呆不饥，头晕目眩，舌苔白润，脉沉弦。拟为脾虚失运，土不生金，用六君子汤加川贝母、百部、甜杏仁，进服5剂不应，再加黄芪、谷芽、冬虫夏草，又进10剂，诸恙依然。后从《金匮》"其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮"为治，以温化痰饮。处方：茯苓、党参各15克，甘草、法半夏、干姜各12克，细辛、五味子各9克，百部30克。3剂后诸症略有改善。继进10剂，诸恙渐平，食纳复苏。守原意再进10剂，诸症悉除，形神渐复。痰饮已去，改用六君子汤加五味子、百部，调理3月余，形丰神振。(《中医误诊误治·肺痨误用培土生金案》) 【评析】痰饮咳嗽与脾虚失运关系密切，但脾虚有气虚与阳虚之别，气虚者宜健脾补气，阳虚者宜温中化饮。若本虚不明，多致误治。治病求本，乃中医取效的关键。有些证情病理机制大体相同，这就需要医者不忽视任何临床征象，仔细辨证，辨明病因病机，若辨别不清，容易误治。 7．风寒咳嗽误用苦寒清热案

【案例】张发荣治陈某，男，31岁。盛夏夜间受凉后出现恶寒发热，鼻塞流清涕，头身疼痛，咳嗽痰多，质清稀。曾用感冒冲剂、川贝精片、强力霉素、螺旋霉素等治疗2天，病情未见好转，咳嗽加重，咳则胸痛，夜间需服可待因、安定方可入睡，遂来医院诊治。体温39．5℃，咽部充血，右肺中部语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱。血象：白细胞11．8×10／I，中性粒细胞0．85。胸片示右肺中叶有一3 cm×3 cm边界模糊不清片状阴影。诊断为右肺中叶肺炎。患者体温虽高，但询之却恶寒重，发热轻，无汗，咳引右胸痛，声音重浊，吐白色泡沫痰，饮食少思，精神欠佳，小便清长，舌色不红，苔白腻，脉浮紧，一派风寒袭表，肺失宣肃之象。病既属风寒实证，则不惑于"夏月无正伤寒之说"，遂用辛温重剂以解表散寒，宣肺止咳，予麻黄汤合葛根汤。麻黄、桂枝、白芍、大枣、杏仁各15克，葛根30克，甘草、生姜各10克。急令煎汁，不分昼夜，每3小时服1次。服药2小时后微微汗出，体温开始下降，24小时体温降至正常，恶寒发热顿减，咳嗽减轻。原方再进l剂，咳嗽再减，但见口干，咳嗽少痰，咳痰不爽，由于已有化热之象，故改用清金化痰汤加减治疗，服药4剂，病获痊愈。[新中医，1992，(5)：46] 【评析】外感风寒，卫气被遏，肺气郁闭，郁而化热，甚至出现高热持续难退的情况。在临床上见到发热，要先求其病因、病机而后据其施药，万不可一见发热就投苦寒清热之品，这样容易导致邪气冰伏，使咳嗽加重难愈。 8．寒饮阻肺，肺脾气虚误用清热泄肺案

【案例】黄云治方某，女，51岁。因淋雨受凉，出现发热恶寒，咳嗽身痛，以感冒论治3日不效，且咳剧，胸痛，气促。查血常规：白细胞13．8×10／I，中性0．79，淋巴0．21。西医诊断为大叶性肺炎。以中西医结合，先用麻杏石甘汤、清燥救肺汤、定喘汤，配合庆大霉素、青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等治疗，1周后虽寒热退，但咳嗽不止，夜间为甚，彻夜不得眠，胸痛，吐黄白稀痰，量多，纳差乏力，脉细结，舌质淡暗，苔淡黄、根部稍厚，面色少华。以脾肺气虚、寒饮阻肺辨证，治以补益肺脾，散寒化饮。拟六君子汤合小青龙汤加减。 处方：太子参20克，白术10克，茯苓10克，法半夏10克，陈皮10克，麻黄7克，桔梗10克，白芍10克，五味子5克，干姜7克，细辛3克，蒲公英12克，甘草5克。4剂咳喘渐平，渐撤西药，再守方4剂．咳嗽渐止，睡眠明显改善，纳食倍增。仍以六君子汤加味调理半月而愈。[中医杂志，1993，(10)：596] 【评析】寒饮阻肺与热郁于肺的咳嗽性质不同，本例患者从临床表现来看，"黄白稀痰，量多"为寒饮阻肺，郁久渐化热之象，"纳差乏力，脉细结"为肺脾气虚之证，治当补益肺脾，散寒化饮。若一味清肺并大量使用抗生素则会使肺脾之气愈加虚弱，而咳嗽不易痊愈。

9．痰热蕴肺，脾肾阳虚纯用清化痰火之误案

【案例】陆某，男，55岁。近1年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数，重取沉细无力。观以前所服之方，多属清化痰火，疗效平平。此证肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干而不欲多饮；脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚，是病之本。

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【案例】董斌传治周某，女，38岁。感冒发热后咳嗽半月，干咳无痰，气急而促，入夜咳剧，咽干口燥，胸闷不畅，咳引胁痛，身无寒热，纳呆寐差，溲黄便干，舌质淡胖嫩，苔薄白，脉沉细无力。先以热病伤肺阴，用清燥救肺汤化裁，沙参、麦冬、生石膏、炙枇杷叶、桑皮、知母、桔梗、阿胶、甘草。服5剂，告日：大便已畅，干咳不减。又思药力未到，前方加大阿胶用量，继服5剂，服药后不仅干咳未减，反致胸闷纳呆更甚，无奈另请某医诊治，某医辨为肺气虚甚，用补中汤加五味子、乌梅愈之。余反复思之，热病后之干咳，虽阴虚居多，但病人既无阴虚之午后烦热，且舌淡不红，脉亦不数，怎能偏执阴虚一端?验之临床，始发现热病干咳不已，确有不少属肺气虚损之症，采用补气敛肺法治之，确有良效。（北京中医，1993，(5)：51） 【评析】感冒发热，咳嗽不愈，多为虚证，对于本例患者来说，必须辨别属阴虚还是气虚。若忽略纳呆、舌质淡胖嫩、脉沉细无力等肺气虚之征，以为系热邪伤阴而用养阴润肺，即发生误治。 11．瘀血咳嗽误用清肺止咳案

【案例1】管济生治刘某，女，22岁。患者于10个月前被自行车撞伤右侧胸部，当时治愈。2个月前又因负重努伤，胸痛复发，且伴咳嗽，自服参三七伤药片和止咳糖浆，未见好转。症见胸痛拒按，气短似喘，咳嗽断续而无痰，咳声低弱而沉闷，每逢吃饭，其咳频甚，并伴有月经过期，经来腹痛，血色紫黯而有小瘀块。舌质微淡，舌尖可见四五枚针尖样瘀点，舌苔薄白，脉象弦细。证属肺络瘀阻，肺失清肃。治以保肺逐瘀，肃肺止咳。 处方：炒党参、苏木、全当归、桃仁(打)、杏仁(打)、炒枳壳、生茜草、红花各10克，旋复花(包)5克，广郁金、橘红络各5克，水蛭3克。服上方3剂，闷咳显减，胸痛亦有缓解。遂宗原方去枳壳、水蛭，加柴胡、花粉各10克，续服5剂。1年后随访，咳嗽、胸痛已愈，病未复发，月经亦随之正常。（上海中医药杂志，1991，(8)：11） 【案例2】徐炳琅治胡某，男，68岁。因外伤右胸胁持续钝痛，伴咳嗽气急，诊断为右侧第6、第7、第8肋骨骨折，肺部感染，入院后抗感染治疗3天无效。刻诊：右侧胸胁痛不可忍，入夜尤剧，不得转侧，咳逆倚息不得卧，声高息涌，咳痰黏稠，舌暗红，脉弦微涩，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿哕音。证属瘀滞肝络，逆乘犯肺。治宜活血化瘀，疏肝通络。 处以复元活血汤：柴胡15克，瓜蒌根、当归、桃仁各10克，红花、甘草、穿山甲各6克，大黄(后下)30克，2剂。服药后数更衣，咳喘顿挫，胁痛减。上方减大黄为15克，更进3剂，咳止喘平，胁痛续减，可自转侧，调理半月而愈。（浙江中医杂志，1993，(2)：68） 【评析】《血证论》云："瘀血乘肺，咳逆喘息。"瘀血阻滞，逆乘犯肺，肺气失于宣降，亦可上逆而咳。由于瘀血咳嗽在临床上并不常见，临床医家故常因忽略了瘀血这一病因而误诊误治。在临床上，胸部外伤，妇女产后出现咳嗽，要想到瘀血咳嗽的可能。 12．肝病之咳用止咳化痰之误

【案例1】熊寥笙治某患者，男，30岁。咳嗽2月余，服中西药未效，多为祛痰散寒、清热润燥之剂。症见咳嗽吐痰，早晚为甚，气上逆则咳剧，时作寒热，头晕胁痛，胸闷不舒，疲乏少食，口苦咽干，痰涎壅塞，咽喉如物梗阻，神情抑郁。苔薄白，脉微弦。证属七情郁结，气郁生痰，肺道不利而咳，肝之病也。宜疏肝解郁，理气化痰，用逍遥散合半夏厚朴汤加味：柴胡9克，当归9克，白芍9克，云苓9克，白术9克，薄荷9克，苏叶3克，厚朴9克，法夏9克，金钱橘9克，川贝6克，甘草3克。服6剂，药后咳嗽气逆减，喉问有物梗阻感消失，寒热不作。又服4剂。逍遥丸早晚吞服以善后。(《中国。现代名中医医案精华》)

【案例2】朱良春治某女性患者，2l岁。咳嗽痰少，时夹血丝，两颧红赤，两胁引痛，午后自感全身皮肤烘热，病已3月余。曾服中药30多剂，效不显。苔少，舌质红，脉弦细数。前医认为是阴虚作咳，又值秋令，阴虚燥咳无疑。随即予养阴润燥之剂3剂。复诊时患者诉说服药后曾获小效，但胁痛反剧，再拟前方加重药量续进之，服后仍旧罔效。乃求诊于朱老。朱老问："胁痛原来有否?"患者答："宿有两胁时痛，且情志易于冲动。"此并非单纯阴虚燥咳，而是肝郁化火，肝火灼金，木击金鸣，又病程较长，阴分亦亏。乃于原方中加入解郁清肝泻火药。药用：北沙参12克，寸麦冬12克，蒸百部18克，软柴胡4．5克，黛蛤散(包煎)12克，旋复花(包煎)9克，生白芍9克，枯芩4．5克，瓜蒌皮9克，粉丹皮4．5克，焦山栀4．5克。4剂后，咳已平，胁痛亦减。拟一贯煎去当归，加生白芍9克，瓜蒌皮9克，2剂而愈。（上海中医药杂志，1986，(1)：22）

【案例3】张建明治朱某，男，51岁。胸闷气急反复发作12年，一旦心思愁结则哮喘必作。发则先呈脘腹膨满，继则胸闷如窒，呼吸急促，喉中痰呜，但得嗳气或矢气则证少宽。诊其舌淡红苔薄白，脉细数带弦。辨为肝气郁结，肺气痹阻。治从疏条肝气。处方：炒柴胡15克，制香附20克，焦枳实壳、八月札、郁金、炒白术芍、当归各9克，淮小麦60克，大枣10枚，炙甘草、桔梗各6克，炙苏子、葶苈子各30克，代赭石90克，灵磁石60克，僵蚕、蝉衣、水蛭各6克。服3剂后哮证顿衰，又续服上方4剂，逆气悉平。即处逍遥丸，嘱其常服，以善其后。（上海中医药杂志，1991，(4)：9） 【案例4】常秀贞治刘某，女，42岁。咳嗽2月余，痰白量少。曾服白霉素、蛇胆川贝液、止嗽散等未效。精神抑郁，咳嗽阵作，伴胸闷，两胁胀痛，恼怒则症状加重，苔薄白，脉弦。X线透视诊断为支气管炎。辨证为肝气郁结，肺失宣降。治宜疏肝解郁，宣肺止咳。连服8剂而愈。（山东中医杂志，1992，(5)：28） 【评析】肝喜条达，主疏泄，病人七情不遂，肝气郁结，可致肺失宣降，气逆作咳；气郁生痰，阻滞气道，也能致咳；气郁日久化火，上逆侮肺作咳，即"木火刑金"。此类咳嗽当从肝治，以疏肝解郁为先，肝气调达，则肺气肃降，咳喘自止。 　　

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